JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formulário de notificação do uso e das reações adversas dos medicamentos hidroxicloroquina e cloroquina para Covid-19
Este formulário deve ser preenchido em acordo com os documentos listados na página
https://coronavirus.ceara.gov.br/farmacovigilancia
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
1. NOTIFICADOR/A
Nome completo
*
Your answer
Profissão
*
Médico
Enfermeiro
Farmacêutico
Registro Profissional
*
CRM, COREN ou CRF
Your answer
Celular
*
Your answer
E-mail
*
Your answer
2. SERVIÇO DE SAÚDE
Tipo de instituição
*
Hospital Público
Hospital Particular
UPA
Other:
Nome da instituição
*
Your answer
3. DADOS DO PACIENTE
Nome completo
*
Your answer
Idade
*
Your answer
Data de internação
*
MM
/
DD
/
YYYY
Número do prontuário
*
Your answer
Internação
*
Observação em Pronto Atendimento
Enfermaria
Quarto individual
UTI
Gênero
*
Feminino
Masculino
Gestante
Sim
Não
Clear selection
Raça
Choose
Branca
Preta
Parda
Amarela
Indígena
Comorbidades
*
Sim
Não
Se sim, quais comorbidades foram identificadas
Diabetes
Cardiopatia
HAS
Pneumopatia crônica
Imunossupressão
Transplante
Câncer
Other:
Caso de infecção pelo novo coronavírus (Sars-CoV-2)
*
Suspeito
Confirmado
4. TRATAMENTO E POSOLOGIA
Preencha todas as opções aplicáveis
Hidroxicloroquina (sulfato) 400mg
Selecione "Outro" para informar uma posologia diferente
1 comp. de 400mg 2x/dia no 1º Dia (800mg dose de ataque), seguido de 1 comp. 400mg 1x/dia no 2º, 3º, 4º e 5º dias (400mg/dia)
Other:
Clear selection
Cloroquina (fosfato) 250mg (150mg)
Selecione "Outro" para informar uma posologia diferente
3 comp. de 150mg 2x/dia no 1º Dia (900 mg de dose de ataque), seguido de 3 comp. 150mg 1x/dia no 2º, 3º, 4º e 5º dias
Other:
Clear selection
Azitromicina 500mg
Selecione "Outro" para informar uma posologia diferente
Adultos: 500mg VO/EV 1xdia no D1 250mg/dia por mais 4 dias
Other:
Clear selection
Outros antibióticos associados
Nome do medicamento
Your answer
Posologia administrada
Your answer
5. REAÇÕES ADVERSAS (RAM)
Alargamento da Onda QT
*
Sim
Não
Eletrocardiograma realizado antes de iniciar o medicamento para comparação da onda QT?
*
Sim
Não
Data de início do alargamento da onda QT
MM
/
DD
/
YYYY
Alargamento da onda QT desapareceu após suspensão da medicação?
Sim
Não
Clear selection
Alargamento da onda QT foi notificado?
Anvisa
Other:
Clear selection
Insuficiência renal
*
Sim
Não
Data de início da insuficiência renal
MM
/
DD
/
YYYY
Insuficiência renal desapareceu após suspensão da medicação?
Sim
Não
Clear selection
Insuficiência renal foi notificada?
Anvisa
Other:
Clear selection
Insuficiência hepática
*
Sim
Não
Data de início da insuficiência hepática
MM
/
DD
/
YYYY
Insuficiência hepática desapareceu após suspensão da medicação?
Sim
Não
Clear selection
Insuficiência hepática foi notificada?
Anvisa
Other:
Clear selection
Paciente apresentou outras reações adversas?
*
Sim
Não
Next
Page 1 of 2
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
