Panorama Survey for Social Emotional Wellness: opt-out request form/Formulario para pedir que su estudiante no tome la encuesta de Panorama.

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If you would like to opt-out of having your student surveyed, please provide your information below. Survey window is October 3 - 31. Email any questions to kenemark@srcs.k12.ca.us.

Si opta por no participar en la encuesta de su estudiante, proporcione su información a continuación. La encuesta estara disponible del 3 al 31 de octubre. Envíe sus preguntas por correo electrónico a kenemark@srcs.k12.ca.us.

Email *

Student Last Name/Apellido del Estudiante

Student First Name/Nombre del Estudiante

Student School Level/Nivel Escolar del Estudiante *

Elementary/Primaria grados k-6

Middle school/grados 7-8

High School /Secundaria grados 9-12

Name of Student's School/Escuela de Estudiante *

Student ID # if available/Numero de Identidad Escolar, si lo tiene

Parent/Guardian Name (First & Last)/Nombre Completo de Padres/Tutores *

Parent/Guardian e-mail/ Correo Electrónico *

Parent/Guardian- best phone # to contact /El mejor numero de telefono para contactar a los padres/tutores *

Reason to opt out (optional)/ Razon para pedir no contestar la encuesta- (opcional)

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