大東醫院  COVID-19公費疫苗 預約登記
預約 莫德納 XBB.1.5疫苗(12歲以上)  113年 05 月 22 日  (三) 上午09:00-10:00  
Sign in to Google to save your progress. Learn more
日期 *
姓名 *
身分證字號 *
生日  ( 民國年6數字,範例: 771205 ) *
手機號碼 *
您已完成 113年 05 月 22 日  (三)  莫德納 XBB.1.5疫苗(12歲以上) 疫苗接種預約,當日早上 9:00-10:00 請攜帶健保卡,黃卡至大東醫院1樓正門報到, 按一下 [提交] 即完成預約,不再簡訊通知,是否符合接種資格仍需依【現場接種資料檢核】為主,感謝您的配合。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy