JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
คำร้องแจ้งซ่อมไฟฟ้าสาธารณะ
กรุณากรอกข้อมูลการแจ้งซ่อมไฟฟ้าสาธารณะ พื้นที่ตำบลต้นธงชัย อำเภอเมืองลำปาง จังหวัดลำปาง
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ชื่อ-นามสกุล (ผู้ยื่นคำร้อง)
*
โปรดระบุชื่อจริง นามสกุลจริงของผู้เขียนคำร้อง
Your answer
ที่อยู่ของผู้เขียนคำร้อง
*
โปรดระบุที่อยู่ของผู้เขียนคำร้องให้ชัดเจน
Your answer
ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอให้เทศบาลตำบลต้นธงชัย จัดส่งเจ้าหน้าที่มาตรวจสอบ และซ่อมแซมไฟฟ้าสาธาณะ ณ สถานที่ ดังนี้
*
(กรุณากรอกข้อมูล บริเวณ สถานที่ให้ชัดเจน)
Your answer
เบอร์โทรติดต่อ
*
โปรดระบุเบอร์โทรที่ติดต่อได้สะดวก ในการติดต่อกลับ
Your answer
วันที่ยื่นคำร้อง
*
โปรดระบุวันที่ยื่นคำร้องที่เป็นปัจจุบัน ณ วันที่บันทึกคำร้อง
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
