JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Электронная медицинская карта
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Ваш пол
*
Женский
Мужской
Ваш возраст
*
до 18-ти лет
18-25 лет
26-35 лет
36-50 лет
50 и более лет
Как часто Вы обращаетесь в лечебно-профилактическое учреждение к которому прикреплены по прописке?
*
1 раз в год
2 раза в год
3 раза в год
Более 3-х раз в год
Не обращаюсь
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
