Stichting Reanimatie Huizen                                      
INSCHRIJFFORMULIER REANIMATIECURSUS

U wordt verzocht de kosten à €40,00 - voor zowel de basis- als de opfriscursus - vooraf over te maken op rekeningnummer NL05 ABNA 0409 4630 78 ten name van Stichting Reanimatie Huizen.

Als u zich heeft ingeschreven rekenen wij op uw komst. Bent u verhinderd dan vragen wij u dit 3 dagen van tevoren via e-mail: reanimatiehuizen@gmail.com te melden. Bij het niet tijdig annuleren zijn wij genoodzaakt kosten in rekening te brengen.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Aanhef * *
Voorletters *
Roepnaam
Tussenvoegsel
Naam *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Adres *
Postcode *
Plaats *
Telefoon (vast)
Mobiel
E-mail *
Voor welke cursus schrijft u in? *
1ste voorkeur cursusdatum
MM
/
DD
/
YYYY
2de voorkeur cursusdatum
MM
/
DD
/
YYYY
Opmerkingen
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms