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新型コロナウイルス【個人】PCR検査 お申込みフォーム
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八王子医療センターに過去受診したことがありますか？
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ある
ない
診察券ID（登録番号）※診察券をお持ちの方
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生年月日（西暦） 記入例(2020年1月1日の場合）20200101
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性別
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男性
女性
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連絡先（TEL) ※受診当日から72時間以内、必ず連絡が取れる番号をご記入ください。
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郵便番号（ハイフンなし）
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住所(都道府県から入力してください）
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メールアドレス
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第一検査希望日（毎週月・金 午前11時～12時 各日4名）※検査希望日の2日前(土・日・祝日を除く）16時までにお申し込みください。
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MM
/
DD
/
YYYY
第二検査希望日（毎週月・金 午前11時～12時 各日4名）※検査希望日の2日前(土・日・祝日を除く）16時までにお申し込みください。
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MM
/
DD
/
YYYY
第三検査希望日（毎週月・金 午前11時～12時 各日4名）※検査希望日の2日前(土・日・祝日を除く）16時までにお申し込みください。
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MM
/
DD
/
YYYY
検査目的（帰省／海外渡航／勤務先へ提出／県をまたぐ移動 等）
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陰性証明書のご希望
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英文陰性証明書 ※検査費用44,000円（税込）に含む
日本語陰性証明書 ※検査費用44,000（税込）＋日本語陰性証明書5,500円（税込）
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