1dayファスティングカウンセリングシート
ファスティングサポートにあたり、下記の項目のご回答をお願いします。（  所要時間5分~10分）

✓体調や食生活についてできるだけ具体的にご記入ください。
✓ありまま、また率直にお答えください。

＊回答後に自動返信されるメールを必ずご確認ください。（今後の予定等をご案内します。）
＊ご記入頂いた情報は厳密に管理し、当サービス以外には使用または公開等致しません。
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メールアドレス *
LINE ID（サポート用ライングループに招待させて頂きます） *
氏名（漢字・ふりがな） *
性別 *
生年月日（例：19890903） *
郵便番号・住所（マンション・アパートの場合は建物名もご記入ください） *
携帯電話（半角数字・ハイフンあり） *
身長（例：165） *
体重（例：50） *
体脂肪率（任意）
どなたかのご紹介ですか？（差し支えなければ、ご紹介者様のお名前をフルネームでお答えください。）
＊ご紹介者様がいらっしゃる場合のみお答えください。お客様からのお申し込みがあった旨の御礼をご紹介者様にお伝えしてもよろしいでしょうか？
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ファスティングの目的をお聞かせください。具体的な目標がある場合は詳しくお聞かせください。 *
ファスティングは初めてですか？＊いいえの場合は過去にどのようなファスティングをしたか、その他の欄にご記入ください
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よく食べるものをお聞かせください（当てはまるもの全てにチェック） *
Required
甘いものを食べる頻度をお聞かせください（どんなものをどれだけ。手作りのお菓子やジュースも含みます） *
食事の噛む回数 *
よく飲むものをお聞かせください（複数回答可） *
Required
水の摂取量（お茶やコーヒー等は除く。水以外のものしか飲んでいない場合はその他に量をご記入ください） *
排便はどの頻度でありますか *
どんな便になることが多いですか *
喫煙について *
飲酒の頻度 *
１回あたりの飲酒量 *
今、健康ですか？ *
自覚症状（複数選択可） *
Required
日々、ストレスを感じていますか？
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現在、治療中または経過観察中の病気はありますか *
アレルギー疾患はありますか（花粉症以外） *
現在、摂取している栄養補助食品（サプリメント）はありますか *
現在、服用している薬（鎮痛剤・漢方・常備薬）はありますか *
過去に手術をされたことがありますか？ある場合にはいつどのような手術をしたか具体的に教えてください。
現在、健康のために実施していることはありますか（健康法や運動、食事法など）
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朝食は何時に何をたべますか？よく食べる献立を具体的に教えてください（例：7時頃・コーヒーとトースト。食べない日もある）
昼食は何時に何をたべますか？よく食べる献立を具体的に教えてください（例：12～13時頃・外食かコンビニ弁当）
夕食は何時に何をたべますか？よく食べる献立を詳しく教えてください（例：20時頃・自炊。ごはん・肉・野菜多め）
間食はしますか？する場合は何時に何をたべますか（例：10時、15時頃、チョコやクッキー） *
空腹時や食後時間が経過すると、イライラしたり、手足のしびれ、めまい、倦怠感、甘いものへの渇望などの不調が起こることはありますか
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昼食後、午後の時間帯に強い眠気やだるさに苦しむことがありますか。ある場合はどのように対応していますか（甘いものをとる、コーヒーを飲む、仮眠など） *
飲み会や会食、外食の頻度
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お支払い方法は銀行振込のみとなります。３営業日内にお振込みください。 *
ファスティングに際してのご質問、ご要望、ご不安等、事前に伝えておきたいことがあれば自由にご記入ください（任意）
ファスティングは医療行為・治療ではありませんので自己責任のもとで行って頂きます。ファスティングの目的は健康増進や体質改善であり、その効果には個人差があります。特定の医学効果を過度に期待する方にはご遠慮頂いております。ご理解頂けますか？ *
ファスティング中の過ごし方（水分補給、禁酒、禁煙、ノンカフェイン、断薬など）や、準備食、回復食期間中の過ごし方はファスティングアドバイザー（寺西美保）の指導をお守りください。注意事項を遵守しなかった為に発生した損害などについては、自己の責任で処理していただき、損害賠償請求などは一切受付いたしかねます。ご理解いただけますか？ *
以下に該当する方にはファスティングプログラムを基本的にはご提供しておりません。ご理解いただけますでしょうか。→活動性肝炎、肝硬変、ガン、胃潰瘍・十二指腸潰瘍、精神病、狭心症、心室性不整脈、現在臓器障害を起している方、過去に心筋梗塞や脳卒中を起こした方、1型糖尿病の方、妊娠中の方、中学生以下の方 *
サポート中のやり取りやご感想などをSNS上でご紹介させていただく場合がございます。その際は個人情報や個人が特定できる情報は公開いたしません。ご理解いただけますか？ *
こちらのフォームを送信しますとお申込が確定します。確定後は、お客様都合でのキャンセルは承ることができません。不器用な対応で恐縮ですが、ご了承のうえでお申込みいただけますよう、お願いいたします。 *
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