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집단동료상담 "힐링코칭" 신청서
장애 동료 간 상담을 통해 장애로 인한 상처를 치유하고 감정을 해방함으로서 자신의 장애를 수용하고 자기 신뢰와 더불어 사회참여영역을 확대하여 지역사회에서 자립생활을 영위함에 목적을 두고 있습니다.
희망하시는 분은 아래 질문에 응답 바랍니다.
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집단동료상담 "힐링코칭" 신청에 동의하며, 개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보(이름, 성별, 나이, 이메일, 연락처, 주소, 장애유형) 수집·이용에 동의하십니까?
*
네
Required
성함
*
Your answer
생년월일
*
Your answer
성별
*
남
여
Required
연락처
*
Your answer
주소
*
Your answer
장애유형
*
지체장애
뇌병변장애
시각장애
청각장애
언어장애
지적장애
자폐성장애
정신장애
신장장애
호흡기장애
간장애
안면장애
장루,요루장애
뇌전증장애
Required
장애 정도
*
중증
경증
Required
신청 경로 (집단 동료 상담을 어디를 통해 알게 되었나요?)
*
센터 홈페이지
SNS(문자, 페이스북 등)
장애 관련 언론 매체
지역 내 자립생활센터
복지기관
가족 및 지인
Required
활동지원사 동행 여부
*
동행
미동행
Required
점심식사(참여자 1인, 센터 제공)
*
의향이 있다
의향이 없다
Required
음식 알레르기 (또는 배려 받고 싶은 사항을 적어주세요.)
Your answer
집단 동료상담 과정 선택 (중복체크 가능)
기초과정
심화과정
신청 동기
*
Your answer
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