〇この問診票は、介護保険の要介護認定・要支援認定に必要な「主治医意見書」を正確に記入するため参考にするものです。日頃のご様子や状態をお答えください。
〇必要に応じて、電話での質問や外来への受診をお願いすることがあります。
〇問診票に記載のある個人情報については、介護保険・主治医意見書を作成する目的以外に使用することはありません。