5/4分　面会申込フォーム（抽選）
毎週木曜日14：00～金曜日13：00まで受付中！
4/15より平日は予約無しで面会できるようになりました。
翌週実施分の面会予約になります。

面会は1患者様につき、2人（高校生以上の身内の方に限ります）までとなります。
結果は土曜日のAM12：00までにショートメールにてお知らせ致します。

面会抽選実施日
土曜日（祝日は除く）
①13：30～　②13：55～　③14：20～
④14：45～　⑤15：10～　⑥15：35～
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入院患者様の氏名（カタカナ）
※カタカナフルネームで入力してください。
 *
例）ミサト　タロウ
入院患者様の生年月日
※西暦で入力してください。
※カレンダーが1か月ごとしか戻れない場合は、今年の誕生月日で入力し下の項目に誕生年を西暦でご入力ください。
 *
Captionless Image
MM
/
DD
/
YYYY
生年月日を今年の月日で入力された方のみ、こちらに誕生年を西暦でご入力ください。
申込者の氏名
※フルネームで入力してください
 *
例）三郷　次郎
患者様と申込者のご関係 *
患者様（父）、申込者（長男）の場合は長男や息子と入力して下さい。
翌週の面会可能日全てにチェックしてください *
Required
面会形式 *
当日面会される方1人目
※オンライン面会の場合は代表者
※対面面会は高校生以上の身内の方のみ可能です。
 *
当日面会される方1人目と患者様の関係
※対面面会は高校生以上の身内の方のみ可能です。
 *
患者様（父）、申込者（長男）の場合は長男や息子と入力して下さい。
当日面会される方2人目
※対面のみ記載
※対面面会は高校生以上の身内の方のみ可能です。
当日面会される方2人目と患者様の関係
※対面のみ記載
※対面面会は高校生以上の身内の方のみ可能です。
結果メール（SMS）の送り先となる携帯番号
※結果連絡およびオンライン面会の場合はzoomのID・パスコードを送ります。
 *
申込者が入院時に「個人情報の取扱いに関する確認書兼同意書」記入していただいた方と異なる場合はご予約ができません。結果連絡も致しません。 *
Required
病院での対面面会を希望される場合は2名様のみで面会途中で入れ替わることは出来ません。また、面会可能な方は高校生以上の身内の方のみとなります。 *
Required
お申し込みは1患者様につき週1回のみとなります。複数のご家族様より申し込みがあった場合は、最初に申し込まれた方のみ抽選の対象と致します。 *
Required
新型コロナウイルス等、感染症の流行状況によっては急遽面会が中止もしくはオンライン面会のみの実施となる場合がございます。 *
Required
面会開始時間は目安であり、手続きや準備等により多少前後する可能性がございます。また、予約時間に遅れていらした場合には、面会時間が短縮・中止となる可能性もございますのでご了承下さい。 *
Required
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