ツナガリカタ
「ツナガリカタ」で新規打診できるのはケアマネジャーだけです。
個人情報保護の観点からお客様名や住所など個人が特定できる情報の記載は禁止します。

複数のサービス事業所から返答があった場合には、依頼したい事業所だけに返信を行い、依頼しない事業所に対しての返信は不要です。

また受諾できる返答を行った事業所が、確実にサービス提供ができるか否かについて、連絡会が保証するものではない為、細かいすり合わせは個別で進めてください。

上段のメールアドレスは、ご記入いただいたフォーム内容のコピーを返信するためのアドレスです。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
居宅支援事業所名 *
ケアマネジャー名 *
ケアマネジャー連絡方法 *
ケアマネジャーへの連絡先(電話番号、FAX番号、メールアドレス等)

*
要介護状態 *
お客様ご住所(町名まで)※丁目番地は個人情報保護のため記述しないで下さい *
曜日、時間、サービス内容など *
ご利用者様の希望があればご記入ください(個人情報は記入しないようにして下さい)
その他の情報(個人情報は記入しないようにして下さい)
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of WMJ. Report Abuse