公益通報受付・相談シート

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公益通報受付・相談シート

　学校法人亜細亜学園で働く職員等が、不正の利益を得る目的、他人に損害を加える目的、その他不正の目的ではなく、学校法人亜細亜学園の業務又は職員等に法令違反行為が生じ、又はまさに生じようとしていることについて、このシートを利用して公益通報の受付・相談することができます。
　なお、ハラスメントに関する通報は、「ハラスメントの防止等に関する規程」による対応となるため、ハラスメント相談受付窓口をご利用ください。

１．あなたの氏名

匿名を希望する場合は、（匿名希望）と入力してください。

２．あなたの所属

所属している部署、学部等を記入してください。派遣労働者及び契約に基づき本学の業務に従事する方は、派遣元も記入してください。

３．あなたの身分

１つだけ選択してください。

職員

退職後１年以内の者

役員

派遣契約等による業務従事者及び１年以内に従事していた者

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４．希望する連絡方法

あなたへ連絡する際に、希望する連絡方法を選択してください。（複数選択可）

電話

電子メール

郵便

面談

Other:

５．あなたの連絡先

上記４．で選択した連絡方法の連絡先を記入してください。連絡先が未入力の場合は、調査結果の通知等の連絡ができないことをご承知おきください。

６．通報対象者の氏名

通報対象者の氏名を記入してください。

７．通報対象者の所属

通報対象者が所属している部署、学部等を記入してください。

８．通報対象事案の状況

通報対象事案の現在の状況について記入してください。

通報対象事案が、生じている

通報対象事案が、まさに生じようとしている

Other:

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９．通報対象事案の概要

通報対象事案の概要について、「いつ」「どこで」「何を」「どのように」「何のために」「なぜ生じたか」など、分かる範囲で記入してください。

１０．通報対象事案を知った経緯

通報対象事案を知るに至った経緯について、記入してください。

１１．通報対象事案に対する意見

通報対象事案に対するあなたの意見を、記入してください。

１２．証拠書類等の有無

通報対象事案に対するあなたの意見を、記入してください。

証拠書類等がある

証拠書類等がない

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１２．調査結果の通知

通報対象事案に対するあなたの意見を、記入してください。

調査結果の通知を希望する

調査結果の通知を希望しない

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