ANKIETA - wpływ wybranych czynników społeczno-demograficznych, środowiskowych i stylu życia na występowanie depresji

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Szanowni Państwo!
Jestem studentką Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. Piszę pracę dyplomową na temat wpływu wybranych czynników społeczno-demograficznych, środowiskowych i stylu życia na występowanie depresji. Zwracam się z uprzejmą prośbą
o wypełnienie anonimowego kwestionariusza, który posłuży do badań naukowych podczas pisania pracy licencjackiej. Ankieta skierowana jest do osób od 18 roku życia.
Dziękuję za poświęcony czas!

1. Płeć

Kobieta

Mężczyzna

Clear selection

2. Wiek ( proszę wpisać wiek w latach)

3. Miejsce zamieszkania

(proszę wpisać nazwę województwa)

3. Miejsce zamieszkania

(proszę wpisać nazwę miejscowości)

4. Wykształcenie

podstawowe

zawodowe

średnie

wyższe

Clear selection

5. Stan cywilny

stan wolny

związek nieformalny

związek małżeński

rozwiedziona/rozwiedziony

wdowa/wdowiec

Clear selection

6. Rodzaj wykonywanej pracy

praca fizyczna

praca umysłowa

jestem osobą bezrobotną

emeryt/rencista

uczę się/studiuje

Clear selection

7. Jak ocenia Pani/Pan swoją sytuację materialną?

bardzo dobra

dobra

przęciętna

zła

bardzo zła

Clear selection

8. Rodzaj lokalu mieszkalnego

blok

kamienica

dom jednorodzinny

dom wielorodzinny

dom w zabudowie szeregowej

Clear selection

9. Ile pokoi obejmuje lokal, w którym Pani/Pan mieszka?

(proszę podać liczbę pokoi)

10. Czy posiada Pani/Pan ogródek przydomowy lub ogródek działkowy?

Tak

Nie

Clear selection

11. Jaki rodzaj paliwa stosowany jest do ogrzewania w Pani/Pana gospodarstwie domowym?

drewno

węgiel

gaz

prąd

ciepło systemowe

Clear selection

12. Czy w Pani/Pana gospodarstwie domowym stosowana jest praktyka współspalania odpadów domowych?

tak

nie

Clear selection

Jeśli tak, to proszę wskazać jakie to odpady?

13. Jak często wietrzy Pani/Pan pomieszczenia, w których Pani/Pan przebywa?

1 raz w ciągu dnia

2-3 razy w ciągu dnia

stale mam otwarte/uchylone okno

stale mam rozszczelnione okno

nie wietrzę wcale

Clear selection

14. Czy podejmuje Pani/Pan aktywność fizyczną?

Tak

Nie

Clear selection

Jeśli tak, to:

ile razy w tygodniu? (proszę wpisać liczbę dni, w których jest podejmowana)

Jeśli tak, to:

średnio ile czasu zajmuje w ciągu dnia, w którym jest podejmowana? (proszę wpisać czas w minutach)

Jeśli tak, to:

jaka to aktywność? (możliwość zaznaczenia kilku odpowiedzi)

spacer/nordic walking

bieg

jazda na rowerze

pływanie

siłownia

fitness

gry zespołowe

taniec

joga

Other:

15. Jak często przebywa Pani/Pan na świeżym powietrzu?

większość dnia

4-5 godzin dziennie

1-3 godzin dziennie

poniżej godziny dziennie

nie wychodzę z mieszkania/domu

Clear selection

16. Czy sprawdza Pani/Pan informacje dotyczące jakości powietrza atmosferycznego w miejscu przebywania?

Tak

Nie

Clear selection

Jeśli tak, to czy zła jakość powietrza wpływa na Pani/Pana decyzję o zrezygnowaniu ze spaceru lub innej aktywności fizycznej na zewnątrz i pozostaniu w domu?

Tak

Nie

Clear selection

17. Czy cierpi Pani/Pan na otyłość?

Tak

Nie

Clear selection

18. Czy jest Pani/Pan uzależniona/y od nikotyny bądź też była/był w przeszłości?

Tak

Nie

Clear selection

Jeśli tak to jaką ilość papierosów Pani/Pan dziennie spala bądź spalała/spalał?

1-5 papierosów

6-10 papierosów

11-20 papierosów

powyżej 20 papierosów

Clear selection

19. Czy pije Pani/Pan alkohol?

Tak

Nie

Clear selection

Jeśli tak, to jak często?

codziennie

3-5 razy w tygodniu

tylko w weekendy

raz na dwa tygodnie

raz na miesiąc

Clear selection

20. Jaki poziom hałasu panuje w pobliżu Pani/Pana miejsca zamieszkania?

bardzo wysoki

wysoki

umiarkowany

niski

bardzo niski

Clear selection

21. Czy w miejscu Pani/Pana zamieszkania występuje podwyższony poziom wibracji związany np. z sąsiedztwem użytkowanych torów kolejowych/tramwajowych?

Tak

Nie

Clear selection

22. Czy w sąsiedztwie Pani/Pana miejsca zamieszkania znajduje się droga o wzmożonym ruchu pojazdów mechanicznych?

Tak

Nie

Clear selection

23. Czy w sąsiedztwie Pani/Pana miejsca zamieszkania występuje zjawisko tzw. niskiej emisji?

(emisja pyłów i szkodliwych gazów na wysokości do 40 metrów; zanieczyszczenia te pochodzą z domowych pieców grzewczych i lokalnych kotłowni węglowych)

Tak

Nie

Clear selection

24. Czy w miejscu zamieszkania obserwuje Pani/Pan występowanie smogu?

Tak

Nie

Clear selection

25. Czy w okresie grzewczym (okres jesienno-zimowy) zauważa Pani/Pan u siebie obniżone samopoczucie?

Tak

Nie

Clear selection

Jeśli tak, to proszę wskazać, co się z tym wiąże

(możliwość zaznaczenia kilku odpowiedzi)

problemy zdrowotne (m.in. obniżona odporność, częstsze infekcje)

problemy ze snem

ciągła senność

brak apetytu

wzmożony apetyt

ograniczenie aktywności fizycznej

całkowita rezygnacja z aktywności fizycznej

ograniczenie kontaktów z rodziną, znajomymi

całkowita izolacja społeczna

absencja w pracy/szkole

emocjonalne zobojętnienie

smutek

Other:

26. Czy w okresie pandemii COVID-19 zauważyła/zauważył Pani/Pan u siebie obniżone samopoczucie?

Tak

Nie

Clear selection

Jeśli tak, to proszę wskazać jakie uczucia towarzyszą Pani/Panu w związku z pandemią

(możliwość zaznaczenia kilku odpowiedzi)

strach

smutek

bezsilność

gniew

lęk

zaduma

malancholia

panika

Other:

27. Czy obserwuje Pani/Pan u siebie tzw. stany depresyjne?

Tak

Nie

Clear selection

28. Czy obecnie lub w przeszłości leczyła/leczył się Pani/Pan z powodu depresji?

Tak

Nie

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms