連絡先情報・事前アンケート（多重債務相談）
船橋本町法律事務所に多重債務相談のご予約を頂いた方の連絡先回答用フォームです。事前に入力の上、送信して下さい。
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１　希望する手続はお決まりですか？ *
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２　過去に債務整理手続をしたことがありますか？ *
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３　債権者数と金融業者・各種カード会社に対する債務の総額をお答え下さい。（例：３社２００万円 *
４　すでに完済した債権者はいますか？ *
５　個人や勤務先等、金融業者以外からの借入や未払いはありますか？ *
Required
６　公の機関に対する滞納はありますか？ *
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７　同居されている家族はいますか？ *
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８　同居のご家族の収入がある場合その方の収入についてご回答下さい。（例：妻・給与・月２０万円）
９　お持ちの資産を選択して下さい *
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１０　あなたの収入の種類をご回答下さい。 *
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１１　平均月収（手取り）はいくらですか？ *
１２　賞与がある場合は賞与の年額をご回答下さい
１３　毎月の収入の入金口座の金融機関名・支店名をご回答下さい。
１４　お住まいについてご回答下さい。 *
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１５　家賃または住宅ローンの月額をご回答下さい。 *
１６　住宅ローンがある場合の現在の残額をご回答下さい。
１７　弁護士に質問したいことがあればご記入下さい。
当事務所を知ったきっかけを教えて下さい。
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