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NPO法人アーモンドコミュニティネットワーク 食品配付事業 利用申込書
NPO法人アーモンドコミュニティネットワークの食品配付事業の利用申込書です。下記の必要事項にご記入の上、送信してください。お書きいただいた個人情報は本事業のみに使用し、適切に管理させていただきます。
※本事業はキッズドアごはん応援プロジェクト（こども家庭庁による「ひとり親家庭等の子どもの食事等支援事業）の助成金を原資に実施されています。
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お名前
例: 北山田好子
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ふりがな
例: きたやまたよしこ
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郵便番号（半角でハイフンを入れてください）
例: 224-0021
*
Your answer
ご住所（アパートやマンション名もご記入ください）
*
Your answer
携帯電話番号（半角でハイフンで区切ってください）
例: 000-0000-0000
*
Your answer
このチラシをどちらで（どなたから）手に入れましたか。
*
①区役所
②社会福祉協議会
③民生委員・主任児童委員
④支援団体
⑤その他
ご紹介者がいらっしゃる場合、ご所属の団体名とお名前をお書きください。
食品をご自宅に配送します。
Your answer
ご紹介者がいらっしゃらない場合は、初回は当法人都筑区北山田の拠点に食品を受け取りに来ていただきます。平日の14:00から18:00の間でご希望の曜日と時間帯をお知らせください。
Your answer
家族構成を教えてください。
*
0人
1人
2人
3人
4人
5人
6人
大人
高校生
中学生
小学生
未就学児
0人
1人
2人
3人
4人
5人
6人
大人
高校生
中学生
小学生
未就学児
受け取りを希望する食品を選んでください。
*
お米
乾麺（うどん）
乾麺（パスタ）
レトルト食品（カレー・パスタソース）
缶詰（加工肉・魚・フルーツ）
瓶詰ジャム
調味料
食用油
Other:
Required
置き配のご希望を選択してください。
*
玄関
宅配ボックス
ガスメーターボックス
物置
建物内受付
置き配を希望しない
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