JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
சமூக நலனுக்கான மருத்துவ கணக்கெடுப்பு -01
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
கிட்னி பாதிப்பு குறித்த தகவல் சேகரிப்பு.
Name / பெயர்:
*
Your answer
Sex / பாலினம்:
*
Male / ஆண்
Female / பெண்
Trans-Gender / திருநங்கை
Age / வயது:
*
Your answer
Place / ஊர்:
*
Choose
Adirampattinam / அதிராம்பட்டினம்
Mallipattinam / மல்லிப்பட்டினம்
Madukkur / மதுக்கூர்
Muthupettai / முத்துப்பேட்டை
Village / கிராமம்:
Your answer
Phone Number / ஃபோன் நம்பர்:
*
Your answer
Patient records / நோயாளிகள் விவரம்:
Current consulting doctor name / தற்போது சிகிச்சை அளிக்கும் மருத்துவரின் பெயர்:
*
Your answer
Are you a sugar patient / சக்கரை நோய்:
*
Yes / ஆம்
No / இல்லை
Kidney infected level / கிட்னி பாதிப்பு நிலை:
*
1
2
3
4
5
Doing dialysis / டயாலிஸிஸ் செய்கின்றேன்:
*
Yes / ஆம்
No / இல்லை
How many times per week / வாரத்திற்கு எத்தனைமுறை:
*
0
1
2
3
If you are not doing dialysis / நீங்கள் டயாலிசிஸ் செய்யவில்லை என்றால்
Your answer
அதிரை ஷிஃபா மருத்துவமனையில் டயாலிஸிஸ் மையம் ஆரம்பித்தால் தங்களுக்கு பயனுள்ளதாக இருக்கும் என கருதுகின்ரீரா?
*
Yes / ஆம்
No / இல்லை
தாங்கள் சிகிச்சை பெறும் மருத்துவர் அதிரைக்கு வந்து சிகிச்சை அளிக்க வேண்டும் என விரும்புகின்ரீரா?
*
Yes / ஆம்
No / இல்லை
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
