JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
FORMULIR PENDAFTARAN DAN PERNYATAAN
PESERTA KKN-TEMATIK DAN PKK ANGKATAN KEEMPAT
UNIVERSITAS MANDALA WALUYA
TAHUN 2024
(wajib diisi dengan benar dan jelas serta gunakan huruf kapital)
* Indicates required question
NAMA LENGKAP
*
Your answer
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN)
*
Your answer
NIM
*
Your answer
TEMPAT, TANGGAL LAHIR
*
Your answer
JENIS KELAMIN
*
Choose
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
AGAMA
*
Choose
ISLAM
KATHOLIK
PROTESTAN
HINDU
BUDHA
KONGHUCU
LAINNYA
PROGRAM STUDI
*
Choose
D3 KESEHATAN LINGKUNGAN
D3 TEKNOLOGI ELEKTROMEDIS
D4 TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIS
S1 KESEHATAN MASYARAKAT
S1 ILMU KEPERAWATAN
S1 FARMASI
S1 KEWIRAUSAHAAN
S1 PSIKOLOGI
S2 KESEHATAN MASYARAKAT
PROFESI NERS
NOMOR HANDPHONE / WHATSAPP AKTIF)
*
Your answer
NOMOR HANDPHONE ORANG TUA/WALI
*
Your answer
ALAMAT E-MAIL
*
Your answer
STATUS KESEHATAN
*
Choose
SEHAT
SAKIT
SEDANG HAMIL
LAINNYA (DIISIKAN DI KETERANGAN FORMULIR JIKA MENGIDAP PENYAKIT BAWAAN)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
