Konsultacja Psychologiczna
Droga osobo,

Cieszmy się, że wyrażasz chęć sięgnięcia po pomoc psychologiczną dla siebie. To wymaga odwagi! Poniżej znajduje się formularz zgłoszenia na konsultację psychologiczną ONLINE. 

❗️Chcemy podkreślić, iż w ramach naszego dofinansowania jesteśmy na początek w stanie pokryć jedynie koszty konsultacji❗️

Po wypełnieniu formularza umówimy Cię z wybraną przez nas osobą specjalistyczną z Mapy Wsparcia Fundacji Tęcza Po Burzy oraz wyślemy informacje dotyczące konsultacji.

Prosimy o cierpliwość w kwestii przydzielenia, będziemy robić wszystko, aby czas oczekiwania był jak najkrótszy. 

Dziękujemy za zaufanie! 🏳️‍🌈
Fundacja Tęcza Po Burzy & Federacja Znaki Równości

💌 psychotecza@gmail.com
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Imię i nazwisko
Adres e-mail
 *
Data urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Jakimi zaimkami możemy się zwracać? 
 *
Jeśli możesz, to podziel się z nami ogólnie z jakimi problemami się zmagasz?
W jakie dni i w jakich godzinach jesteś dostępny_a na konsultacje? Podaj proszę trzy opcje. *
Czy rozważasz długoterminową psychoterapię, czy ten moment jedynie konsultacje psychologiczne?
 *
Gdybyś miał_a w przyszłości rozpocząć psychoterapię, czy wiesz w jakim nurcie?
 *
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundację Tęcza Po Burzy i Federację Znaki Równości w tym projekcie zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO). Zgoda może być wycofana w każdym momencie. Jeśli nie wyrażasz zgody, kliknij "wyczyść formularz" poniżej.
 *
Required
RODO
Administratorem danych osobowych jest Federacja Znaki Równości i Fundacja Tęcza Po Burzy z siedzibą w Krakowie, ul. Czyżówka 43, 30-526 Kraków, NIP: 6793219735, e-mail: info.teczapoburzy@gmail.com.

·       Odbiorcami danych osobowych jest personel administratora (pracownicy, zleceniobiorcy, wolontariusze) pracujący nad projektem Mapa Wsparcia.

·       Podane dane osobowe (tj. imię, nazwisko, dane kontaktowe, informacje o rodzaju, miejscu i czasie udzielanej pomocy) przetwarzane są w celu umówienia na spotkanie z osoba specjalistyczną z Mapy Wsparcia.

·       Podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest zgoda (art. 6 ust. 1 lit. a) RODO), która może być wycofana w każdym czasie mailem wysłanym na adres kontaktowy powyżej. Wycofanie zgody wywiera skutek jedynie na przyszłość. Przetwarzanie danych w okresie pomiędzy udzieleniem zgody a jej wycofaniem pozostaje legalne.

·       Podanie Pani/Pana danych osobowych  jest dobrowolne, nie jest wymogiem ustawowym ani umownym. Niepodanie danych uniemożliwia dzielenie informacji o świadczonej pomocy.

·       Podane dane będą przechowywane do czasu wycofania zgody lub do czasu zakończenia projektu pod nazwą Mapa Wsparcia.

·       Ma Pani/Pan prawo dostępu do swoich danych, prawo żądania ich poprawy, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo przenoszenia danych.

·       Dane zostaną przekazane poza Europejski Obszar Gospodarczy i będą przetwarzane zgodnie z politykami firmy Google.

·       Może Pani/Pan wnieść skargę do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms