【小田急ｸﾞﾙｰﾌﾟ健保】禁煙治療費用補助金制度ｺｰｽ

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　小田急グループ健康保険組合は禁煙にチャレンジする方をサポートします！！

　禁煙外来受診前に本フォームでのエントリーをお願いします。

　禁煙外来を受診し（全5回）、禁煙外来初診日から6か月間、禁煙を継続できていた場合、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　禁煙治療費用（診察代・薬代）から5,000円を差し引いた金額を補助します（上限15,000円）。

　禁煙治療費用補助金請求書は、初回から6か月経過した頃にメールで送付します。

　　【ご参考】禁煙治療費用補助金請求書

　また、禁煙成功後、アンケートに回答いただきますと3,000円のQUOカードをプレゼントします。

　　【ご参考】小田急グループ健保加入者様の禁煙成功体験記

１．保険証記号を入力してください。 *

２．保険証番号を入力してください。 *

３．氏名を入力してください。 *

４．メールアドレスを入力してください。 *

５．電話番号を入力してください。

（メールでのご連絡ができない場合にお電話させていただくことがあります）

６．禁煙チャレンジ中グッズでご希望のもの

がありましたら、☑をお願いします。（複数選択可。ただしモバイルタッチペンとタンブラーについては、お一人様1つでお願いします。）

※在庫状況によってはご希望に添えない場合もあります。ご了承ください。

ステッカー➀

ステッカー➁

ステッカー➂

モバイルタッチペン（青）

モバイルタッチペン（赤）

モバイルタッチペン（シルバー）

付箋

タンブラー（ステッカー➀）

タンブラー（ステッカー➁）

タンブラー（ステッカー➂）

７．禁煙チャレンジ中グッズを希望される方は、送付先郵便番号を入力してください。

（記入例：１５１－００６１）

８．禁煙チャレンジグッズを希望される方は、送付先住所を入力してください。
（記入例：東京都渋谷区初台１－４７－１）

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