היערכות מ.א. לב השרון
תושבים יקרים,
מתוך רצון לסייע לשוהים בבידוד ביתי, מצ"ב שאלון וולונטרי למילוי.

נשמח לעמוד לרשותכם ולסייע ככל הנדרש.

בברכה,
עמיר ריטוב
ראש המועצה

Sign in to Google to save your progress. Learn more
שם פרטי *
שם משפחה *
יישוב *
מספר נפשות השוהות בבידוד *
גילאי השוהים בבידוד (ניתן לבחור יותר מתשובה אחת) *
Required
רחוב ומספר בית *
טלפון *
תחום הסיוע הנדרש (ניתן לבחור יותר מתשובה אחת) *
Required
הנני מאשר/ת להעביר את בקשתי לגורמי המקצוע (ניתן לבחור יותר מתשובה אחת) *
Required
מועד סיום הבידוד *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms