Consentimiento Informado para Adulto (Mayor de 18)
FORMULARIO SER COMPLETADO POR ADULTOS SOLICITANDO CONSEJERÍA PERSONAL (Estudiante; Padre/Guardián/Cuidador; Personal de la escuela). *Escriba su correo electrónico abajo.*
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Escuela a la que asistes: *
Nivel de Grado Escolar: *
Introducción: Counseling Partners of Los Angeles (CPLA) ofrece un programa integral de orientación escolar y servicios de apoyo, proporcionando las herramientas, el apoyo y la supervisión esenciales para garantizar la mejor oportunidad para que cada estudiante crezca hacia su máximo potencial emocional, intelectual, moral y socialmente. CPLA se esfuerza para que los estudiantes, padres, maestros y consejeros participen activamente en fomentar el éxito y el bienestar de los estudiantes al proporcionar un nivel excepcional de apoyo, experiencia y supervisión. CPLA está comprometida con el éxito de cada estudiante todos los días. No hay costo adicional por los servicios de asesoramiento, ya que es uno de los programas que ofrece su escuela. *
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Antecedentes/Notificación de Supervisión: Los asesores de CPLA tienen pasión por ayudar a niños y adolescentes y están muy entusiasmados de trabajar con su escuela. Los consejeros de CPLA son estudiantes de nivel de graduado o postgrado que obtienen su Maestría en Consejería o Doctorado en Consejería. Semanalmente, los consejeros se reúnen con un clínico con licencia para supervisión y capacitación. El/la consejero/a trabaja bajo la licencia de este clínico con licencia. *
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Prestación de Servicios: Es la política de CPLA obtener un permiso por escrito para el asesoramiento que se extiende más allá de una sesión en un año escolar o que se planifica regularmente. Los servicios incluyen evaluación de admisión, asesoramiento individual a corto plazo, intervención en crisis, asesoramiento grupal y referencias externas, según sea necesario. Entiendo que los servicios de orientación escolar están dirigidos a la educación y socialización más efectiva dentro de la comunidad escolar. Entiendo que estos servicios no están destinados a sustituir el asesoramiento psicológico, el diagnóstico o la medicación, que no son responsabilidad de los asesores de CPLA. Reconozco que es mi responsabilidad determinar si son necesarios servicios adicionales o diferentes y si los busco yo mismo. *
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Beneficios/Riesgos: Entiendo que puede haber riesgos y beneficios asociados con la participación en el asesoramiento. La asesoría psicológica puede mejorar mi capacidad de relacionarme con los demás, proporcionar una comprensión más clara de mí mismo, junto con valores, objetivos y la capacidad de lidiar con el estrés cotidiano. Entiendo que el asesoramiento también puede conducir a sentimientos y cambios imprevistos, lo que podría tener un impacto inesperado en mí y en mis relaciones. *
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Confidencialidad: Entiendo que el/la consejero/a de CPLA mantendrá la información confidencial, con algunas posibles excepciones. El/la consejero/a es un/una reportero/a obligatorio y la ley le exige que comparta información con otros en ciertas circunstancias: presentando un peligro grave para sí mismo o para otra persona. Evidencia o divulgación de sospecha de abuso (física o sexual) o sospecha de negligencia (se contactaría al Departamento de Servicios para Niños y Familias). Amenazas a la seguridad escolar. *
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Registros/Acceso al Portal Escolar: CPLA conserva los registros y no se convierten en parte del archivo escolar. Los registros se almacenan de forma segura con atención a la privacidad. Entiendo que estoy otorgando acceso a CPLA a la información académica, social y de comportamiento de los estudiantes de la escuela de asistencia. *
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Telesalud: CPLA proporcionará servicios de telesalud para satisfacer las necesidades de nuestras comunidades escolares asociadas. La telesalud es una colección de medios o métodos para mejorar la prestación y el apoyo de la atención de salud, la salud pública y la educación sanitaria mediante el uso de tecnologías de telecomunicaciones. La telesalud abarca una amplia variedad de tecnologías y tácticas para brindar servicios médicos, de salud y educativos virtuales. La telesalud no es un servicio específico, sino una colección de medios para mejorar la prestación de atención y educación. Entiendo que los servicios y la atención basados ​​en telesalud pueden no ser tan completos como los servicios presenciales. También entiendo que si el/la consejero/a cree que sería mejor usted ser atendido por otra forma de intervención (por ejemplo, servicios presenciales), serán referidos a un profesional de salud mental que pueda proporcionar dichos servicios en su área local. Entiendo que tengo derecho a la confidencialidad con bajo las mismas leyes que protegen la confidencialidad durante el asesoramiento de CPLA en la escuela y en persona. Además, entiendo que existen riesgos únicos y específicos para la telesalud, que incluyen, entre otros, la posibilidad de que nuestra sesión de terapia u otra comunicación de mi consejero de CPLA a otros con respecto a mi tratamiento, pueda verse interrumpida o distorsionada por fallas técnicas, o podrían acceder personas no autorizadas. Entiendo que puedo retirar mi consentimiento para las comunicaciones de Telehealth mediante una notificación por escrito. *
Required
Quejas: Counseling Partners of Los Angeles recibe y responde a las quejas relacionadas con la práctica de psicoterapia por parte de un consejero sin licencia o no registrado que brinde servicios en cualquier escuela contratada a través de CPLA. Para presentar una queja, comuníquese con la Directora Ejecutiva y Cofundadora de CPLA, Therese Funk, a través de cualquiera de las siguientes formas: (310) 459-CPLA (2752), o therese@counselingpartnersofla.org, o www.counselingpartnersofla.org, o 2016 West Washington Blvd. Los Angeles, CA 90018. *
Required
Consentimiento para asesoramiento: Mi FIRMA ELECTRONICA a continuación indica que he leído y entiendo este documento y doy permiso para recibir servicios de asesoramiento. Bajo ciertas condiciones serias, para satisfacer las necesidades médicas y/o de seguridad de mí o de la comunidad, este consentimiento permite discutir la información pertinente con mis padres y/o profesores/empleados de la escuela. También entiendo que este consentimiento permanecerá válido por el resto del tiempo que yo esté inscrito en esta escuela. Entiendo que soy libre de rechazar o retirar el consentimiento en cualquier momento por escrito. Nota: Esta no es una referencia para asesoramiento. POR FAVOR ESCRIBA SU NOMBRE ABAJO. *
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