自由診療で受診希望される方は、以下のフォームにご記入ください。当院からの予約確認メールを持って予約確定とさせていただきます。２営業日以内の返信を心がけております。もし予約確認メールが届かない場合には、お手数ですが、再度ご連絡いただきますようよろしくお願いいたします。