Patient Family Partnership Hub Membership Form/Formulario de membresía del Centro de Asociación de Pacientes y Familias
Thank you for your interest in joining the Patient Family Partnership Hub for LA County Health Services. We are excited to get to know you and your experiences receiving healthcare in LA County.  By completing this quick membership form, you will join other patients, family caregivers, and community members who want to help make care better for everyone. Your responses will help us to share opportunities to join webinars, workgroups, projects, surveys and focus groups that are relevant to you.  

If you are unsure if you have received care at an LAC DHS facility, check the locations here: https://dhs.lacounty.gov/our-locations

Please let us know if you have any questions or need help with the survey.  Please send an email for help to Lindsey@pfccpartners.com or call us at 562-354-6121.

We look forward to partnering with you!

*PFCCpartners is a patient driven organization supporting LA County Health Services to build the Patient Family Partnership Hub

Gracias por su interés en unirse al Centro de Asociación de Familias de Pacientes para los Servicios de Salud del Condado de Los Ángeles. Estamos emocionados de conocerlo a usted y sus experiencias al recibir atención médica en el condado de Los Ángeles. Al completar este formulario rápido de membresía, se unirá a otros pacientes, cuidadores familiares y miembros de la comunidad que desean ayudar a mejorar la atención medica para todos. Sus respuestas nos ayudarán a compartir oportunidades para unirse a seminarios web, grupos de trabajo, proyectos, encuestas y grupos de enfoque que sean relevantes para usted.

Si no está seguro de haber recibido atención en un centro del DHS de LAC, consulte las ubicaciones aquí: https://dhs.lacounty.gov/our-locations

Háganos saber si tiene alguna pregunta o necesita ayuda con la encuesta. Envíe un correo electrónico para obtener ayuda a Lindsey@pfccpartners.com o llámenos al 562-354-6121.

¡Esperamos asociarnos con usted!

*PFCCpartners es una organización impulsada por pacientes que apoya a los Servicios de Salud del Condado de Los Ángeles para construir el Centro de Asociación de Familias de Pacientes


Sign in to Google to save your progress. Learn more
Name/Nombre *
Do you like to be contacted by phone or email?/¿Te gustaria que te contacten por teléfono o correo electrónico? *
Email/Correo electrónico *
Phone number/Número de teléfono
Zip code/Código postal *
Gender/Género *
Languages spoken/Idiomas hablados: *
Required
We are asking about your race to help us learn about how people from different ethnicities experience the health system.  Your response will be kept confidential.  You also can choose not to respond to this item/ Le preguntamos sobre su raza para ayudarnos a aprender cómo las personas de diferentes etnias experimentan el sistema de salud. Su respuesta se mantendrá confidencial. También puede optar por no responder a este elemento.                             *
Required
Hispanic/Latino Ethnicity/Etnia hispano/a o latino/a: *
Required
What technology do you have access to?/¿A qué tecnología tienes acceso?
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of PFCCpartners. Report Abuse