Objednávka - PCR TEST COVID-19 nebo Antigenní test s výsledkem do 15 minut

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

předběžná objednávka k PCR testu nebo Antigennímu testu na Covid-19 pro samoplátce/indikované pacienty

jméno a příjmení *

Datum narození *

YYYY

Rodné číslo (cizinci za lomítkem píší 0000) *

Zdravotní pojišťovna *

111 (Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR)

201 (Vojenská zdravotní pojišťovna ČR)

205 (Česká průmyslová zdravotní pojišťovna)

207 (Odborová zdravotní pojišťovna)

209 (Zaměstnanecká pojišťovna Škoda)

211 (Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR)

213 (Revírní bratrská pokladna, zdrav. poj.)

číslo OP nebo PAS (uveďte o jaký doklad se jedná)

Adresa trvalého pobytu včetně PSČ *

telefonní kontakt *

e-mail pro zaslání výsledku *

Aktuálně mám příznaky:

teplota

kašel

rýma

bolest hlavy

ztráta chuti/čichu

únava

bez příznaků / zdravotních obtíží

Platba *

Hotovost při odběru

bankovním převodem (platba předem)

Platební karta při odběru

Mám zájem o *

PCR TEST s lékařskou zprávou v Čj + Aj (2.500,- Kč)

Antigenní test - výsledek do 15 minut (690,- Kč)

PCR test pro pacienty se žádankou od lékaře nebo KHS (690,- Kč - neplatíte odběr a PCR TEST)

Antigenní test s úhradou od zdravotní pojišťovny

Preferovaná lokalita odběru *

Praha (+ Praha - západ, Praha - východ)

Příbram (+ Dobříš, Sedlčany, Březnice, Rožmitál pod Třemšínem a okolí)

Preferuji odběr

dostavím se na odběrové místo

odběr v domácnosti nebo ve firmě

Clear selection

Preferovaný čas odběru

pracovní den - dopoledne

pracovní den - odpoledne

pracovní den - večer

víkend (dle předchozí dohody)

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Vodní záchranná služba Příbram. Report Abuse

Forms