JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบคำขอลงทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๖๖
เทศบาลตำบลหนองเสือ
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
ข้อมูลผู้สูงอายุ
นาย
นางสาว
นาง
Clear selection
ชื่อ - นามสกุล
Your answer
เลขประจำตัวประชาชน
Your answer
วัน/เดือน/ปีเกิด
MM
/
DD
/
YYYY
สัญชาติ
Your answer
ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน บ้านเลขที่
Your answer
หมู่ที่/ชุมชน
Your answer
ตรอก/ซอย
Your answer
ถนน
Your answer
หมู่บ้าน
Your answer
ตำบล
Your answer
อำเภอ/เขต
Your answer
จังหวัด
Your answer
รหัสไปรษณีย์
Your answer
โทรศัพท์
Your answer
หมายเลขบัตรประชาชนของผู้งสูงอายุที่ยื่นขอ
Your answer
สถานภาพสมรส
โสด
สมรส
หม้าย
หย่าร้าง
แยกกันอยู่
Other:
Clear selection
รายได้ต่อเดือน
Your answer
อาชีพ
Your answer
ข้อมูลทั่วไป
สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ
ไม่ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ
ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์
ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยความพิการ
ย้ายภูมิลำเนาเข้ามาอยู่ใหม่
Clear selection
มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๖6 โดยวิธีดังต่อไปนี้ (เลือก ๑ วิธี)
รับเงินสดด้วยตนเอง
รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ
Clear selection
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิพร้อมแนบเอกสาร ดังนี้
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน หรือสำเนาบัตรอื่นที่ออกโดยหน่วยงานของรัฐที่มีรูปถ่าย
สำเนาทะเบียนบ้าน
สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ในกรณีผู้ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุผ่านธนาคาร)
หนังสือมอบอำนาจพร้อมสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบอำนาจและผู้รับมอบอำนาจ
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
