第70回常三島祭来場者体調チェックシート

この度は常三島祭にご来場いただきありがとうございます。コロナウイルス感染症対策のために来場された方の体調のチェックをさせていただいています。

来場されるまでにご記入いただくと、受付での対応がスムーズになりますのでご協力いただけると幸いです。最後の回答を自分宛の送信するチェック欄にもチェックを忘れず入れていただきますようお願いいたします。

記入していただいた情報は感染対策のためだけに利用し、その他の目的で利用したり、外部に漏らしたりすることはありません。いただきましたデータは常三島祭開催から２週間後、適切に破棄いたします
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お名前 *
学部学科
徳島大学生の方はご記入をお願いします
学外の方は「学外」
教職員の方は「教職員」とご記入をお願いします
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学籍番号
当日の体温 *
緊急連絡先 *
当日～過去2日以内に風邪症状がありますか。

※風邪症状：咳/強いだるさ/嗅覚障害/味覚障害/のどの痛み/鼻水、鼻づまり/息苦しさ/頭痛/下痢、腹痛/その他通常と異なる症状

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当日～過去2日以内に37.5度以上の発熱がありますか。
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同居人に発熱・咳などの症状が新たに出現しましたか。

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同居人以外の一緒に過ごす時間が多い人（双方マスクを外して1m以内15分以上接する人）に発熱・咳などの症状が新たに出現しましたか。

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現在自身または同居する人が自宅待機を要請されていますか。

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過去14日以内に海外渡航していますか。

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過去14日以内に海外から帰国した人と濃厚接触（双方マスクを外して1m以内15分以上の接触）がありますか。

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