JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
คำร้องทั่วไป
หมายเหตุ : กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน หากมีข้อสงสัย สามารถสอบถามเจ้าหน้าที่ได้ที่ หมายเลข 056-029812 หากเจ้าหน้าที่ไม่ดำเนินการตามคำร้องฯ ให้แล้วเสร็จภายใน 7 วัน กรุณาแจ้งมาที่ 056-029812
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ส่วนที่ 1 ข้อมูลผู้รับบริการ
คำนำหน้า
*
นาย
นาง
นางสาว
Other:
ชื่อ - นามสกุล
*
Your answer
วันที่
*
Choose
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
เดือน
*
Choose
มกราคม
กุมภาพันธ์
มีนาคม
เมษายน
พฤษภาคม
มิถุนายน
กรกฎาคม
สิงหาคม
กันยายน
ตุลาคม
พฤศจิกายน
ธันวาคม
พ.ศ.
*
Choose
2565
2566
2567
2568
บ้านเลขที่
*
Your answer
หมู่ที่
*
Choose
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
ตำบล
*
วังกวาง
Required
อำเภอ
*
น้ำหนาว
Required
จังหวัด
*
เพชรบูรณ์
Required
หมายเลขโทรศัพท์
*
Your answer
ส่วนที่ 2 เรื่องที่ยื่นคำร้อง
*
ขอน้ำเพื่อการอุปโภคเเละบริโภค
ซ่อมแซม/ปรับปรุงสิ่งสาธารณะประโยชน์
Other:
รายละเอียดของปัญหา (กรุณาระบุรายละเอียดของปัญหา)
Your answer
สถานที่ดำเนินการ/บริเวณที่เกิดปัญหา (ระบุสถานที่ ที่ต้องการให้เจ้าหน้าที่ลงพื้นที่ช่วยเหลือ/แก้ไข ตามคำร้องฯ)
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
