JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
子どもの視力と学力向上 動画視聴申込フォーム
講座「子どもの視力と学力向上」にお申し込み頂き、ありがとうございます。
動画視聴のみ
受講料:2,000円
すべての項目にお答えいただき、【送信】をクリックまたは、タップしていただくと、ご記入頂いた【メールアドレス】へ
・お振込み口座のご案内
をお送り致します。
ご入金頂きましたら、動画視聴のご案内を送らせて頂きます。
どうぞご覧ください。
一般社団法人 子どもの視力を守る会
理事 梅嵜 久子
発達支援ほほえみ
代表 安部 知世
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
お名前
*
Your answer
お住いの都道府県
*
Choose
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
ご職業等 下記よりチェックをよろしくお願い致します。(複数可)
*
保護者
保育士
医療保育専門士
看護師
小児科医師
精神科医師
歯科医師
臨床心理士
公認心理師
言語聴覚士
理学療法士
作業療法士
学校の教師
特別支援学級の教師
特別支援学校の教師
塾の教師
整体師
鍼灸師
Other:
Required
関わっているお子様の年齢
*
Your answer
何がきっかけで「子どもの視力と学力向上」のことをお知りになりましたか?(複数選択可)
*
LINE
Facebook
Instagram
メール
ホームページを見て
他のインストラクターから聞いた
友人、知人から聞いた
安部から聞いた
視力屋めがね物語さんから聞いた
Other:
Required
友人、知人、他のインストラクターから聞いたにチェックを入れて下さった方は差支えが無ければ、その方のお名前を教えて頂けないでしょうか?
Your answer
ご質問のある方、ご要望のある方はこちらにご記載下さい。
Your answer
お申込み・お問合せを頂き、ありがとうございました。
お申込送信後、詳細のご案内を送らせて頂きます。
よろしくお願い致します。
***************************************
一般社団法人 子どもの視力を守る会
理事 梅嵜 久子
TEL:092-581-0051
Mail:kodomonosiryoku@gmail.com
インスタ:shiryokunohaha
LINE:@995wmvgl
発達支援 ほほえみ
代表 安部 知世
TEL:080-5243-8873
Mail:
hohoemi2022@gmail.com
LINE:@hohoemi
HP:
http://hohoemi-care.com/
***************************************
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms