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南榮國中 111.04.29 點名及健康回報(20:00前)
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姓名
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班級
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701
702
703
801
802
803
901
902
903
教職員
安心上工人員
其他相關人員
體溫(家中未有體溫計請盡速準備，此表單可暫時先填無體溫計)
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Your answer
本人及同住家人是否有以下情形
*
本人確診
本人居家隔離中
本人自主健康管理中
同住家人確診
同住家人居家隔離中
同住家人自主健康管理中
以上皆無
Other:
目前有/無身體不適
*
有(請繼續回答下一題)
無(提交即可)
身體不適原因
生理期
發燒
感冒
其他(請於下一題說明)
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身體不適之其他原因描述
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