【愛有明天】免費心理治療服務申請表
歡迎您申請香港關愛會「愛有明天」免費心理治療服務!本計劃與整合靈性心理學培訓學院,及香港家庭系統及整合心理治療中心合辦,為18歲或以上正在承受各種情緒困擾及經濟壓力的人士,提供一對一的心理治療服務。請填妥以下的申請表格,完成後,我們會作初步評估; 如您的情況適合,我們會在一星期內透過電話與您聯絡及進一步了解您的情況,並安排治療師開始進行治療。

由於此服務的名額非常有限,故此如申請者的申請獲批後,便需要先付按金HKD300,而該按金將於終止服務時,全數退回給參與者。

為保障私隱及安全,所有個人資料以及紀錄會絕對保密。參與此項服務屬自願性質,服務使用者可於服務開始後任何時間選擇終止服務,本機構亦保留權利終止對個案提供的服務。

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Email *
姓名 (中英均可): *
第一部分: 個人資料
性別:( 現階段只能安排女治療師,故服務對象只限女性) *
年齡:(請留意: 本服務暫時只為18歲或以上受到情緒困擾的人士提供) *
請問您現在是否面對經濟上的壓力? *
職業 *
家庭成員人數 *
每月家庭總收入 *
聯絡電話: *
電郵地址 Email:
第二部份:初步評估
1. 請簡單描述您現在面對的問題: *
2. 這個問題大概持續了多久? *
3. 您現在是否正接受其他心理治療?如是的, 是哪一類治療? *
4. 您曾否患有以下症狀? *
Required
5. 過去一年內,您有沒有經歷幻聽、幻覺或妄念? *
6. 過去一年,您有沒有酗酒的習慣? *
7. 過去一年,您有沒有濫用藥物的習慣? *
請問您如何得知本服務?
我們或會經電郵發佈最新的情緒健康資訊、講座、心理教育課程、及治療的最新資訊。您是否願意把您的電郵地址加入我們的通訊名單內?
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