在宅介護支援薬局ネットワーク申し込みアンケート

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全て必須の項目となっております。漏れずに入力お願いします。
麻薬への対応は必須とさせていただきます。麻薬小売業者の免許をお持ちでない場合は取得してください。
また、横須賀市薬剤師会会員である常勤薬剤師が不在の薬局は、常勤薬剤師の方の入会をお願いします。
(2022/3/11更新)

薬局名 *

所在地 *

神奈川県

TEL *

例（046-x00-0000）

FAX *

例（046-x00-0000）

緊急連絡先 *

例（090-x000-0000）事務局だけで運用するものであり一般公開はいたしません

E-mail *

事務局だけで運用するものであり一般公開はいたしません

開局時間 *

曜日によって違う場合は、わけてご記入ください。＜記載例＞月火水木金9：00～18:00 土9：00~13:00

休業日 *

例　日曜、祝日、年末年始

過去の実績(件) *

昨年1月～12月における居宅療養管理指導及び在宅患者訪問薬剤管理指導を算定した件数の合計

無菌調剤の可否 *

可

否

主たる薬剤師(複数可) *

薬局に所属の横須賀市薬剤師会会員の常勤薬剤師の代表者をご記載下さい。主たる薬剤師の方に薬局とネットワークの窓口となっていただきます。事務局だけで運用するものであり一般公開はいたしません。

交通手段 *

在宅へ行く交通手段　(例　車、自転車、公共交通機関のみ等)

薬局から離れた場所への訪問 *

久里浜、ハイランド、北久里浜、吉井付近に依頼が集中しています。遠くても在宅一件でもやりたい等の希望を教えてください

やりたい

できない

Other:

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