第2期 レベル I 受講申込書（Googleアカウントなし）
申し込み期間：
　【早割】2022 年 5月 20 日（金）〜 2022 年 6 月 15 日（水）
　【通常】2022 年 6月 16 日（木）〜 2022 年 8 月 12 日（金）

開催日: 2022 年 11 月 12 日 (土) ～ 2023 年 7 月  1 日（土）

開催地:　オンライン（米国 SP研究所 オンライン学習管理システムとZoom利用）

お問い合わせ先:  info@spjapan.org

★各種資格登録証のコピー、体験学習同意書および推薦状の送信について★
お申し込みを完了するために、下記の書類をメールにてinfo@spjapan.orgまでお送りください。JASPA事務局が書類を受領した時点で、お申し込み完了となります。

　・各種資格登録証のコピー（必須）
　・体験学習同意書（必須）
　・上司の推薦状（臨床経験３年未満の方）
　・スーパーバイザーの推薦状（臨床心理大学院在籍中の方）

★個人情報のお取り扱いについて★
日本センサリーモーターサイコセラピー協会は、ご提出いただいた個人情報を受講のための審査や事務手続きにのみ利用し、情報の紛失や漏洩防止に努めます。また、ご本人の同意がなければ第三者に個人情報を提供することはありません。

★システムからの自動返信について★
ご登録いただいたメールアドレス宛に、お申し込み内容がシステムより自動返信されます。送信前にメールアドレスのご確認をお願いいたします。
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半角英数字で　-　（ハイフン）を含めてご記入ください。　（例）100-1234
ご住所　 *
ご住所をご記入ください。（例）東京都千代田区外幸町１-２−３　SPビルディング１２３号室
ご住所（英語） *
半角英数字でご住所をご記入ください。（例）1-2-3 Sotosaiwai-cho, SP BLDG #123,  Chiyoda-ku, Tokyo
携帯電話番号 *
ご連絡先の携帯電話番号を半角英数字で　-　（ハイフン）を含めてご記入ください （例）090-1234-5678
最終学歴 *
該当する学位をお選びください。該当する学位がない場合は、お手数ですが「その他」をお選びいただき、学位または学歴をご記入ください。
勤務先（大学院在籍の方は学校名） *
勤務先および職務と職責（大学院在籍中の方は学校名と学部名）をご記入ください。（例）勤務先：外幸町カウンセリングルーム　職務：臨床心理業務　職責：主任カウンセラー
所有資格　(複数選択 可能） *
該当する資格を全てお選び下さい。また下記の資格をお持ちでない方は、お手数ですが「その他」をお選びいただき、業務内容や資格名などをご記入ください。
Required
１週間あたりの平均クライエント数 *
該当する１週間あたりの平均クライエント数をお選びください。
臨床経験年数 *
該当する臨床経験年数をお選びください。
臨床経験年数が３年未満の方にお尋ねします。上司の推薦状はありますか？
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臨床大学院在籍中の方にお尋ねします。スーパーバイザーの推薦状はありますか？
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レベル I : トラウマ（オンラインコース）の受講を希望する具体的な目的、および動機や関心についてお聞かせください。 *
回答は400字以内でお願いします。
現在、実践している心理療法の種類、協働しているクライエントの方々のタイプ、ご自分のセラピストとしての強み、などをお聞かせください。 *
回答は400字以内でお願いします。
ご自身のトレーニング参加に影響を及ぼすような、何か特別なニーズがありましたら、お聞かせください。
回答は400字以内でお願いします。
SPIのトレーニングプログラムをどこでお知りになりましたか？　(複数選択 可能） *
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