PHIẾU KHAI BÁO Y TẾ PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID-19

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

(Dành cho NHÂN VIÊN Y TẾ)

Họ và tên *

Giới tính *

Nam

Nữ

Năm sinh *

Địa chỉ liên hệ *

Điện thoại liên lạc *

Khoa/phòng/TYT *

Những nơi đã đi qua trong vòng 2 tuần gần đây *

Biểu hiện lâm sàng *

Sốt trên 38 độ C

Khó thở

Triệu chứng khác

Không có triệu chứng

Required

Tiểu sử mắc bệnh mạn tính

Tiền sử dịch tể

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report