JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
FORMULIR PESERTA DIDIK 2019/2020
Diisi oleh calon peserta didik yang dinyatakan lolos seleksi PPDB 2019
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Tanggal Pendaftaran
MM
/
DD
/
YYYY
DATA PRIBADI
1. Nama
*
Nama perserta didik sesuai dokumen yang berlaku (Ijazah sebelumnya atau Akta)
Your answer
2. Jenis Kelamin
*
Jenis kelamin peserta didik
Choose
Laki-laki
Perempuan
3. NISN
*
Nomor Induk Siswa Nasional. NISN memiliki format 10 digit angka. Contoh : 0009321234
Your answer
4. NIK/ No. KITAS (Untuk WNA)
*
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga. NIK memiliki format 16 digit angka. Contoh :6112090906021104
Your answer
5. Tempat lahir
*
Tempat lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku
Your answer
6. Tanggal lahir
Tanggal lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku.
MM
/
DD
/
YYYY
7. No Registrasi Akta Lahir
Nomor registrasi Akta Kelahiran. Nomor registrasi yang dimaksud umumnya tercantum pada bagian tengah atas lembar kutipan akta kelahiran.
Your answer
8. Agama & Kepercayaan
Agama atau kepercayaan yang dianut oleh peserta didik.
Choose
Islam
Kristen/Protestan
Katholik
Hindu
Budha
Khonghucu
Kepercayaan Kepada Tuhan YME
Lainnya
9. Kewarganegaraan
Kewarganegaraan Peserta didik
Choose
Indonesia (WNI)
Asing (WNA)
Jika WNA sebutkan Nama Negara
Your answer
10. Berkebutuhan Khusus
Kebutuhan khusus yang disandang oleh peserta didik.
Choose
Tidak
Netra (A)
Rungu (B)
Grahita ringan (C)
Grahita sedang (C1)
Daksa ringan (D)
Daksa Sedang (D1)
Laras (E)
Wicara (F)
Tuna Ganda (G)
Hiperaktif (H)
Cerdas Istimewa (I)
Bakat Istimewa (J)
Kesulitan Belajar (K)
Narkoba (N)
Indigo (O)
Down Sindrome (P)
Autis (Q)
11. Alamat Jalan
Jalur tempat tinggal peserta didik, terdiri atas gang, kompleks, blok, nomor rumah dan sebagainya
Your answer
12. RT
Nomor RT tempat tinggal peserta didik saat ini.
Your answer
13. RW
Nomor RW tempat tinggal peserta didik saat ini.
Your answer
14. Nama Dusun
Nama dusun tempat tinggal peserta didik saat ini.
Your answer
15. Nama Kelurahan/Desa
Nama desa atau kelurahan tempat tinggal peserta didik saat ini.
Your answer
16. Kecamatan
Nama kecamatan tempat tinggal peserta didik saat ini.
Your answer
17. Kode Pos
Your answer
18. Lintang
Titik koordinat tempat tinggal siswa
Your answer
19. Bujur
Titik koordinat tempat tinggal siswa
Your answer
20. Tempat Tinggal
Kepemilikan tempat tinggal peserta didik saat ini (yang telah diisikan pada kolom-kolom sebelumnya di atas)
Choose
Bersama Orang Tua
Wali
Kos
Asrama
Panti Asuhan
Lainnya
21. Moda Transportasi
Choose
Jalan kaki
Kendaraan pribadi
Kendaraan Umum/angkot
Jemputan sekolah
Kereta api
Ojek
Delman/beca
Perahu penyebrangan/rakit/getek
lainnya
22. Nomor KKS (Kartu Keluarga Sejahtera)
Nomor kartu keluarga sejahtera (jika memiliki). Nomor yang dimaksud adalah 6 digit kode yang tertera pada sisi belakang kiri atas kartu (di bawah lambang Garuda Indonesia)
Your answer
23. Anak ke berapa
Your answer
24. Penerima KPS/PKH
Status peserta didik sebagai penerima manfaat KPS (Kartu Perlindungan Sosial)/PKH (Program Keluarga Harapan).
Tidak
Ya
Clear selection
25. No. KPS/PKH (apabila menerima)
Nomor KPS atau PKH yang masih berlaku
Your answer
26. Penerima KIP (Kartu Indonesia Pintar)
Ya
Tidak
Clear selection
27. Nomor KIP
Your answer
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
