Анкета-заявка в онлайн-программу снижения веса "Обратный отсчет"

Die Datei kann in Ihrem Browser nicht geöffnet werden, weil JavaScript nicht aktiviert ist. Aktivieren Sie JavaScript und laden Sie die Seite noch einmal.

Для регистрации в онлайн-программу снижения веса Людмилы Львовский, пожалуйста, внимательно, максимально полно и подробно заполните предварительную персональную анкету участника. Если ваша Анкета будет отобрана, мы свяжемся с вами в течении суток.

In Google anmelden, um den Fortschritt zu speichern. Weitere Informationen

E-Mail-Adresse *

Ваше имя и фамилия *

Укажите свои настоящие имя и фамилию

Сколько вам полных лет *

Укажите, сколько вам лет

Страна и город проживания *

Укажите Страну, Регион (область, край) и город вашего проживания

Ваш адрес электронной почты *

Укажите е-мейл адрес вашей личной электронной почты

Ваш контактный телефон *

В формате (+7) (+38) и т.д.

Ваш Viber или WhatsApp *

Укажите ваш тел.номер Viber или WhatsApp для связи

Ваш вес на сегодня *

Укажите ваш вес в кг на сегодня

Ваш рост *

Укажите ваш рост в сантиметрах

Какой результат вы желаете достичь в программе? *

Укажите, на сколько кг вы хотите похудеть, свой желаемый вес

Какой способ ранее использовали для похудения *

Можете выбрать несколько вариантов, или указать свой

Диеты

Физические упражнения

Препараты для похудения

Sonstiges:

Pflichtfrage

Наличие хронических заболеваний *

Если Да, в поле "Другое" укажите диагноз

Нет. Не имею

Да. Имею

Sonstiges:

Чего вы хотите достигнуть, пройдя программу? *

Можно выбрать несколько вариантов или написать в поле "Другое"

Здоровье

Красота

Образ жизни

Отношение окружающих

Снижение веса

Sonstiges:

Pflichtfrage

Почему именно Вас мы должны взять в программу?

Напишите несколько пунктов, почему именно для вас сейчас важно прийти в программу?

Выбрать пакет доступа к онлайн-программе по Акции (участник онлайн-практикума "Обратный отсчет" ) *

Полный VIP курс - 6 мес.+ 3 месяца доступа - 9 модулей + личный коучинг - По Акции $378 САМЫЙ ВЫГОДНЫЙ!

Стандартный курс - 3 мес. - 9 модулей - По Акции $252

Light (Легкий) курс - 2 мес. - 8 модулей (без консультаций) - По Акции $84

Укажите удобный для вас способ оплаты *

Оплата участия в Онлайн-Программе осуществляется в национальной валюте страны вашего проживания, по курсу вашего банка на дату оплаты. Мы свяжемся с вами для уточнения суммы и поможем сделать оплату так как вам будет удобно. ВНИМАНИЕ ! ЦЕНА ПО АКЦИИ СОХРАНЯЕТСЯ на 48 часов для участников онлайн-практикума "Обратный отсчет"

Укажите, в какое время дня с вами удобнее связаться? *

Kopie meiner Antworten an mich senden

Senden

Alle Eingaben löschen

Geben Sie niemals Passwörter über Google Formulare weiter.

reCAPTCHA

Datenschutz Nutzungsbedingungen

Dieser Inhalt wurde nicht von Google erstellt und wird von Google auch nicht unterstützt. Missbrauch melden - Nutzungsbedingungen - Datenschutzerklärung

Formulare