NuLAND®Presents【スペシャルニーズのあるお子様向け就学前相談会】ご応募フォーム
こちらのフォームは、NuLAND®Presents【スペシャルニーズのあるお子さま向け相談会】へのご応募フォームです。
下記ご注意事項及び必要事項のご記入の上、ご家族様単位でお申し込みください。
（お友達同士の参加の場合、それぞれお申込みください。）

★お客様の個人情報はRANAOS個人情報プライバシーポリシーに基づき取得いたします
（詳しくは以下のNuLAND®公式サイトをご覧ください）
『NuLAND®』プライバシーポリシー（運営会社RANAOS)　
https://nuland.jp/pages/privacy-policy

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【撮影について】該当するものにチェックをお願い致します。

イベントスタッフがイベントの模様を撮影いたします。これらの撮影物（写真・動画等）は、イベント報告として、公式ホームページ及びその他 SNS 等に使用･掲載させていただくことがございます。
 *
① ご応募者名（カタカナフルネーム）
 *
② ご応募者のお電話番号
*日中つながるお電話番号をお願いいたします
 *
③ イベントにご参加されるお子様（同伴の兄弟を除く）の年齢を教えてください。
*イベント対象者の未就学児（4~6歳）ではない場合は、ご応募をご遠慮いただきますようお願いいたします。
 *
④ ご参加人数
 *
１組様につき基本2名まででお願いします。ご事情があり付き添いの保護者様やお子様の帯同をご希望の場合、「その他」に例のように全員分の人数をご記入ください。
▶記入例：大人 2名　子供1名　乳児（2歳以下）1名
⑤ ご希望時間枠
下記のグループの中から第３希望まで選択してください。
*1枠しかご都合が合わない方は、第3希望まで全て同枠を選んでください。

・1グループ：10時〜11時半
・2グループ：11時半〜13時
・3グループ：13時〜14時半
・4グループ：14時半〜16時
 *
1グループ
2グループ
3グループ
4グループ
第1希望
第2希望
第3希望
⑥ お子様の進路についてお伺いします。（複数回答） *
Required
⑦ お子様の進路についてどのようなお悩みがあるのか教えてください。 *
ない場合は「特になし」と記載ください
⑧ 当日は特別支援学校や支援学級に通う保護者、障害児就学支援コーディネーター（学校選びや放課後サービス相談）が参加します。事前に聞いてみたい質問があれば教えてください。 *
ない場合は「特になし」と記載ください
⑨ 車椅子についてご使用状況を教えてください。
 *
⑩ 身体障害者手帳、愛の手帳（療育手帳）をお持ちの方は等級をご記入ください。（登壇者の参考につき、記載は任意となります）
お持ちでない場合は「なし」と記載ください
⑪ イベント参加中、お子様の安全面での見守りは保護者様にお願いしております。その上で入退場時のサポートや、イベント中スタッフによる注意事項やお手伝いが必要となる場合は事前にお聞かせ願います。
⑫ お知り合いとご一緒での参加をご希望の場合、その方のお名前を下記にお知らせ願います。　
※配慮いたしますが、必ずご一緒の組での参加を確約するものではございません。
⑬ このイベントを何で知りましたか？（複数回答可） *
Required

⑭ 下記の施設の利用ガイドをご確認の上、お申し込みお願いいたします。

 *
Required
　【KIDS PARK施設のご利用ガイド】
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