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災害ボランティア活動届
信州大学の学生が災害ボランティア活動に参加する際には，必ず提出してください。
提出先：信州大学学生総合支援センター
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所属学部等
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学籍番号（例：21K0001A
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氏名（例：信州 太郎）
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ご自身の電話番号（例：090-1111
-1111
）
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家族等の電話番号（緊急時の連絡先） （例：090-2222-2222）
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緊急連絡先の家族等との続柄（例：父）
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加入保険名
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活動開始日(未定の場合，月の初日を入力し，備考欄にその旨記載してください。）
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MM
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DD
/
YYYY
活動終了予定日(未定の場合，月の末日を入力し，備考欄にその旨記載してください。）
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MM
/
DD
/
YYYY
活動場所（例：〇〇市〇〇公民館）
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現地での所属組織（登録をした（する）ボランティアセンター等の名称）
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Your answer
上記組織の電話番号（例：0120-000-000）
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活動内容
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活動期間中の授業への対応（長期休業中など特にない場合は空欄で可）
Your answer
備考（上記で書けない事項を書いてください）
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※ 届けの時点では，「未定」となっている場合や，参加を取りやめたとき，日程が大幅に変更となったときなどは，再編集して内容を更新してください。
下部の「回答のコピーを自分宛に送信する」をONにすると，回答内容が指定のメールに送信され，後日再編集が可能となります。
※ 負傷などの緊急事態の際には，下記に連絡してください。
【連絡先】
学生総合支援センター：E-mail：
kagai_g@shinshu-u.ac.jp
TEL：0263-37-2187
＜ボランティア活動に関する参考情報＞
① NPO 法人レスキューストックヤード 災害ボラの予備知識
http://www.rsy-nagoya.com/volunteer/volknowledge.html
② 全国社会福祉協議会 被災地支援・災害ボランティア情報
https://www.saigaivc.com/
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