問診票のご記入　整体サロンnatura

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

問診票のご記入　整体サロンnatura

自律神経専門の整体サロンnaturaのフォームです。
当サロンではお客様にご来院して頂いた際に、施術時間をしっかり取れるよう問診票のご記入をお願いしております。ご協力お願いいたします。

ご予約日 *

YYYY

お名前（ふりがな） *

例）平山　三将（ひらやま　かずまさ）

メールアドレス

メールアドレスがあればご記入ください。

連絡の取れる電話番号 *

（住所）郵便番号 *

例）800-0344

（住所）都道府県　市区町村 *

例）福岡県京都郡苅田町新津

（住所）番地　建物名 *

例）2-9-13 ○○マンション101

生年月日 *

YYYY

ご職業

例）会社員、主婦、自営業etc

来院経緯

インターネット検索

知人の紹介

広告・チラシ

看板、通りがかり

SNS

Other:

Clear selection

ご紹介者様

ご紹介がある場合はご記入ください。

おつらい症状 *

例）肩こり、呼吸がしづらい、腰痛

その症状はいつからですか？

例）７月初めから、４、５年前から、○月○日からetc

現在飲まれているお薬はありますか？

例）痛み止め、血圧の薬、胃薬、抗不安薬etc

手術歴

例）帝王切開、盲腸、がん摘出、骨折etc

施術の目的

痛みを取る

体質改善

根本治療

身体メンテナンス

Other:

Clear selection

現在通われている病院

整骨院・整体院

整形外科

内科

産婦人科

眼科

心療内科

皮膚科

Other:

Clear selection

飲酒

飲まない

たまに飲む

ほぼ毎日飲む

非常によく飲む

Clear selection

寝る時間

規則的

不規則

夜勤などの変則的な勤務がある

Other:

Clear selection

整体・マッサージ

初めて

たまに行く

よく行く

非常によく行く

Clear selection

運動

全くしない

たまにする

よくする

非常によくする

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms