2023-2024 Lakewood Public School District HIB Form 338 -  Parent/Guardians / Para ser completado por los padres/tutores.
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This form should be used by parents or guardians to report allegations of HIB (Harassment, Intimidation, Bullying).  Once the form is received by the school, the principal is responsible for implementing the school district's policy and procedures.  An investigation shall be completed as soon as possible, but not later than 10 school days from the date of the written report of the incident.  Should you have any questions about the investigation, please contact the school principal.

Directions:  Complete the form below to provide detailed information of the alleged HIB incident.  If some fields are not applicable or if you are uncertain of the response, you may skip those fields.  This form may be submitted anonymously.
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2023-2024 Formulario HIB 338 - Para ser completado por los padres/tutores

Este formulario debe ser utilizado por los padres o tutores para informar alegaciones de HIB(Harassment, Intimidation, Bullying). Una vez que la escuela recibe el formulario, el director es responsable de implementar los procedimientos y políticas del distrito escolar. Se deberá completar una investigación tan pronto como sea posible, pero a más tardar 10 días escolares a partir de la fecha del informe escrito del incidente. Si tiene alguna pregunta sobre la investigación, comuníquese con el director de la escuela.

Instrucciones: Complete el siguiente formulario para proporcionar información detallada del presunto incidente HIB. Si alguna preguntas no son aplicables o si no está seguro de la respuesta, puede modificar esos preguntas. Este formulario se puede enviar de forma anónima.
Name of School student attends. / Nombre de la escuela a la que asiste el estudiante. *
Name of Individual completing this form. If you want to remain anonymous, leave blank. / Nombre de la persona que completa este formulario.  Si desea permanecer en el anonimato, déjelo en blanco.
Relation to individual involved in alleged incident of HIB
(For example, parent, guardian, grandparent, etc.)If you want to remain anonymous, leave blank. / Relación con el individuo involucrado en el presunto incidente de HIB
(Por ejemplo, padre, tutor, abuelo, etc.) Si desea permanecer en el anonimato, déjelo en blanco.
Phone Number/Número de teléfono

If you want to remain anonymous, leave blank./Si desea permanecer en el anonimato, déjelo en blanco.
Email address.  If you want to remain anonymous, leave blank. 
Número de teléfono. Si desea permanecer en el anonimato, déjelo en blanco.
Date of Incident / Fecha del incidente. *
MM
/
DD
/
YYYY
Approximate time of incident. / Hora aproximada del incidente. *
Time
:
Describe the incident with as much detail as possible.  What was the incident? Who was involved in the incident?  How were you made aware of the incident?  What happened at the time of the incident?  How did the incident occur? / Describa el incidente con el mayor detalle posible. ¿Cuál fue el incidente? ¿Quién estuvo involucrado en el incidente? ¿Cómo se enteró del incidente? ¿Qué sucedió en el momento del incidente? ¿Cómo ocurrió el incidente? *
Specific Incident Location (For example, on the morning school bus, in the science wing hallway, online via social media, etc.) / Ubicación específica del incidente (por ejemplo, en el autobús escolar de la mañana, en el pasillo del ala de ciencias, en línea a través de las redes sociales, etc.) *
Name of alleged offenders/Nombre de los presuntos infractores. *
Based on your knowledge, select all that apply about the alleged offenders/Según su conocimiento, seleccione todo lo que corresponda sobre los presuntos delincuentes. *
Required
Name of the alleged victims. / Nombre de las presuntas víctimas.
Based on your knowledge, select all that apply about the alleged victim (s):/Con base en su conocimiento, seleccione todo lo que corresponda sobre la(s) presunta(s) víctima(s):/ *
Required
School ID Number of alleged victims./Número de identificación escolar de las presuntas víctimas. *
Names of any potential student witnesses./Nombres de posibles estudiantes testigos.
Names of any potential staff witnesses./Nombres de posibles testigos del personal.
Names of any potential parent witnesses./Nombres de posibles padres testigos.
Names of any other potential witnesses./Nombres de otros posibles testigos.
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