Zapisy na konsultacje z psychologiem 
Zapisz się i weź udział w bezpłatnych konsultacjach z psychologiem w ramach projektu "ONKOKONSULTACJE" realizowanego przez Fundację URTICA Dzieciom we współpracy ze Stowarzyszeniem UNICORN.

Aby zapisać się na konsultacje, prosimy o wypełnienie poniższego formularza. Po jego uzupełnieniu skontaktujemy się w celu potwierdzenia zapisu oraz ustalenia terminu konsultacji.

Przed wypełnieniem formularza zapoznaj się z Regulaminem konsultacji, który dostępny jest pod adresem:
https://www.urticadzieciom.pl/wp-content/uploads/2023/10/REGULAMIN-KONSULTACJI-ONLINE-2023.docx

Sign in to Google to save your progress. Learn more
E-mail *
Imię i nazwisko: *
Numer telefonu:
*
Zgłaszam na konsultację: *
Required
Podaj wiek osoby, którą zgłaszasz do konsultacji:
*
Jestem mieszkańcem (wpisz nazwę miejscowości i województwa, w którym mieszkasz):
*
Moje dziecko leczy się/jest pod opieką (podaj miejscowość oraz nazwę szpitala):
*
Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem konsultacji dostępnym pod adresem : https://www.urticadzieciom.pl/wp-content/uploads/2023/10/REGULAMIN-KONSULTACJI-ONLINE-2023.docx
*
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie Unicorn z siedzibą w Krakowie, przy ul. Zielony Dół 4, 30-228 Kraków, dla celów związanych z organizacją wsparcia dla osób chorujących onkologicznie i ich bliskich zgodnie z Ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2018 poz. 1000). Jednocześnie oświadczam, że zostałam poinformowana o przysługującym mi prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, wycofania zgody na ich przetwarzanie w każdym czasie, jak również, że podanie tych danych było dobrowolne. 
*
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report