Zapisy na konsultacje z psychologiem | Запис на консультацію психолога | Запись на консультации с психологом
Zapisz się i weź udział w bezpłatnych konsultacjach z psychologiem w ramach projektu "ONKOKONSULTACJE" realizowanego przez Fundację URTICA Dzieciom we współpracy ze Stowarzyszeniem UNICORN.

Aby zapisać się na konsultacje, prosimy o wypełnienie poniższego formularza. Po jego uzupełnieniu skontaktujemy się w celu potwierdzenia zapisu oraz ustalenia terminu konsultacji. | Щоб записатися на консультацію, заповніть форму нижче. Після заповнення форми ми зв’яжемося з Вами для підтвердження запису та узгодження дати консультації. | Чтобы записаться на консультации заполните, пожалуйста, ниже приведенный формуляр. После его заполнения мы свяжемся с Вами с целью подтверждения записи и определения времени проведения консультации.  

Przed wypełnieniem formularza zapoznaj się z Regulaminem konsultacji, który dostępny jest pod adresem | Перш ніж заповнювати форму, ознайомтеся з Положенням про консультації, доступним за адресою: | Прежде чем заполнять форму, пожалуйста, ознакомьтесь с Положением о консультации, которое доступно по адресу:
https://www.urticadzieciom.pl/wp-content/uploads/2023/10/REGULAMIN-KONSULTACJI-ONLINE-2023.docx

Sign in to Google to save your progress. Learn more
E-mail *
Imię i nazwisko | Ім’я та прізвище | Имя, фамилия *
Numer telefonu | Введіть номер телефону | Номер телефона
*
Chcę, aby konsultacja odbyła się w języku (zaznacz wszystkie możliwe dla Ciebie opcje): | Я хочу, щоб консультація проходила такою мовою (виберіть усі можливі для Вас варіанти): | Язык, на котором хотел бы получить консультацию (укажите  все возможные для Вас варианты):
*
Required
Zgłaszam na konsultacje | Звертаюся за консультацією | Прошу консультацию: *
Required
Podaj wiek osoby, którą zgłaszasz do konsultacji | Вкажіть вік особи, яку ви направляєте на консультацію | Укажите возраст человека, которого вы отправляете на консультацию.
*
Jestem mieszkańcem (wpisz nazwę miejscowości i województwa, w którym mieszkasz) | Я є жителем (введіть назву міста та області, де ви проживаєте) | Я проживаю в (укажите название города и провинции, где живете):
*
Moje dziecko leczy się/jest pod opieką (podaj miejscowość oraz nazwę szpitala) | Моя дитина перебуває на лікуванні/під наглядом (вкажіть місто та назву лікарні) | Мой ребенок находится на лечении/под присмотром (укажите город и название больницы):
*
Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem konsultacji dostępnym pod adresem | Я підтверджую, що я прочитав положення про консультації, доступні за адресою | Я заявляю, что ознакомился с правилами проведения консультаций, доступными по адресу: https://www.urticadzieciom.pl/wp-content/uploads/2023/10/REGULAMIN-KONSULTACJI-ONLINE-2023.docx
*
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie Unicorn z siedzibą w Krakowie, przy ul. Zielony Dół 4, 30-228 Kraków, dla celów związanych z organizacją wsparcia dla osób chorujących onkologicznie i ich bliskich zgodnie z Ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2018 poz. 1000). Jednocześnie oświadczam, że zostałam poinformowana o przysługującym mi prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, wycofania zgody na ich przetwarzanie w każdym czasie, jak również, że podanie tych danych było dobrowolne. | Я даю згоду на обробку моїх персональних даних Асоціацією Unicorn, що знаходиться в Кракові за адресою ul. Zielony Dół 4, 30-228 Kraków, для цілей, пов'язаних з організацією підтримки онкохворих та їх родичів, відповідно до Закону від 10 травня 2018 р. «Про захист персональних даних» (Dz.U. 2018, п. 1000). Водночас заявляю, що я поінформований (поінформована) про право на доступ до своїх даних та їх виправлення, відкликання згоди на їх обробку в будь-який час, а також, що надання цих даних було добровільним. | Даю согласие на обработку моих персональных данных Ассоциацией Unicorn с местонахождением по ул. Zielony Dół 4, 30-228 Kraków, для целейсвязанных с организацией поддержки онкобольных и их родственниковв соответствии с Законом от 10 мая 2018 г. о защите персональных данных (Вестник законов 2018 г. пункт 1000). Также настоящим заявляю, что я проинформирован о том, что я имею право на доступ к своим данным и их исправление, имею возможность в любое время отозвать согласие на их обработку, а также, что предоставление этих данные было добровольным.
*
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy