您好，參酌我國疾病管制署之防疫建議，並基於保護計畫參與人員的身體生命安全，所有參與人員均須配合填寫健康，敬請協助填寫此份調查表。本單位透過健康聲明書所蒐集、處理及利用之個人資料類別包含您的識別類個人資料（姓名）、病例、醫療、聯絡方式、社會活動及其他為防疫所需之個人資料，除上述之防疫目的（下稱「蒐集目的」）外不另作其他用途。

＊若您有任何相關症狀，特別是剛入境臺灣者，請詢求附近醫院進行醫療檢驗。