Formulário para denúncia de assédio

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Este formulário serve para registrar a denúncia de assédio ocorrida relacionada ao trabalho. Caso não seja preenchido com as informações corretas e necessárias, pode acabar prejudicando a análise, e, por consequência, o andamento do processo junto aos setores competentes.

Logo FMSC

Nome completo *

É obrigatória a identificação do denunciante.

Endereço eletrônico (E-mail) *

Formação *

Defina a sua formação profissional.

Ocupação *

Defina o cargo que ocupa no período da ocorrência do evento.

Local de trabalho *

UBS Boa Saúde

UBS CAIC

UBS Central Park

UBS Cerne

UBS Concoban

UBS Fátima

UBS Fernandes

UBS Igara

UBS Mathias Velho

UBS Natal

UBS Nova Niterói

UBS Olaria

UBS Pedro Luis da Silveira

UBS Rio Branco

UBS Santa Isabel

UBS Santo Operário

UBS São José

UBS São Luis

Clínica de Saúde da Família Estância Velha

Clínica de Saúde da Família Guajuviras

Clínica de Saúde da Família Harmonia

Clínica de Saúde da Família Mato Grande

Clínica de Saúde da Família Mathias Velho

Clínica de Saúde da Família Niterói

Clínica de Saúde da Família Praça América

Clínica de Saúde da Família São Vicente

Clínica de Saúde da Família União

Clínica de Referência da Saúde do Idoso

CAPS i Arco Íris

Centro de Atenção à Saúde da Criança

Centro de Referência Saúde da Mulher

CEO

CEM

PAC

PECAN

SAE / CTA

Secretaria Municipal de Saúde de Canoas

Sede da FMSC

Tisiologia

Other:

Local de Trabalho

Caso tenha respondido "Outro" na opção anterior, defina o local.

Denúncia de assédio: tipo(s) *

Defina, se possível, a qual ou quais situações se refere a denúncia.

Moral (Refere-se a uma série de comportamentos de natureza ofensiva que perturba ou importuna e que acontece de forma recorrente. Ocorre por meio de conduta que humilha, inferioriza, ridiculariza, amedronta, ofende e desestabiliza, por exemplo, um trabalhador no exercício de suas funções, ameaçando a sua saúde psicológica e física).

Sexual (Refere-se ao constrangimento a alguém com a finalidade de obter favorecimento ou vantagem sexual. Havendo a superioridade hierárquica ou dependência econômica de quem pratica o assédio, a prática intencional é configurada como crime previsto no artigo 216A do código penal).

Bullying (Intimidação sistemática do indivíduo, normalmente com ameaças físicas ou psicológicas operacionalizadas através de atos de humilhação pública, coação e/ou discriminação).

Assédio Virtual (Também chamado de cyberbullying, a prática ocorre com o uso de tecnologias de informação e comunicação a partir de comportamentos hostis e repetitivos, de forma deliberada).

Assédio Psicológico (É uma violência emocional. Condutas abusivas de palavras e atitudes, ameaça de perda do emprego pelo não cumprimento de tarefas e repetição de práticas contra a dignidade ou integridade psíquica caracterizam esse assédio).

Stalking (É a perseguição decorrente de uma obsessão que invade a intimidade da pessoa, incluindo contato insistente pelo telefone e pela internet).

Other:

Required

Denúncia de assédio: tipo(s)

Caso tenha respondido "Outro" na opção anterior, defina o que seria.

Denúncia de assédio: local onde ocorre ou ocorreu(ram) o(s) fato(s) *

Denúncia de assédio: quem sofre ou sofreu o assédio? *

O(A) próprio(a) denunciante

Algum(a) colega da FMSC

Algum(a) colega na função de Chefia / Coordenação de serviço(s) da FMSC ou do município

Other:

Denúncia de assédio: quem sofre ou sofreu o assédio?

Caso tenha respondido "Outro" na opção anterior, defina o que seria.

Denúncia de assédio: quem realiza ou realizou o assédio? *

Chefia / Coordenação do mesmo local de serviço da FMSC ou do município

Chefia/ Coordenação de outros serviços da FMSC ou do município

Colega da FMSC do mesmo local de trabalho

Colega da FMSC de local diferente do trabalho

Other:

Denúncia de assédio: quem realiza ou realizou o assédio?

Caso tenha respondido "Outro" na opção anterior, defina o que seria.

Denúncia de assédio: quem realiza ou realizou o assédio? (Nome completo) *

Colocar o nome completo da pessoa.

Qual a ocupação deste profissional? *

Defina o cargo que esta pessoa ocupa no período da ocorrência do evento.

Com que frequência este(s) fato(s) acontece(m) ou aconteceu(ram)? *

Às vezes

Mensalmente

Semanalmente

Diariamente

Mais de 1 vez ao dia

Uma única vez

Há testemunha(s) do(s) fato(s) ? *

Sim

Não

Há comprovação documental, áudio, vídeo do(s) fato(s) ? *

Sim

Não

Denúncia de assédio: relato *

Faça um breve relato do que está acontecendo ou já ocorreu.

Levado à ciência em reunião da CIPA (PREENCHIDO PELA CIPA).

Esta denúncia é levada à reunião ordinária da CIPA para deliberação na data abaixo.

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