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Encuesta NYCHC 2020
Este cuestionario se utilizará para mejorar los programas y servicios ofrecidos por el Chapter (NYCHC).
Las preguntas están dirigidas a las personas con desórdenes de coagulación o a sus familiares.
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* Indicates required question
Sección 1: Demografía
Qué categorias te describe mejor? (selecciona todas las que aplican)
*
Persona con un desorden de coagulación
Padre de una persona con un desorden de coagulación
Esposo (a) / pareja / amigo (a) de una persona con un desorden de coagulación
Portador del gen del desorden de coagulación
Proveedor (médico, enfermera, trabajador social, fisioterapeuta, etc.)
Conectado a la comunidad
Trabajar para una empresa que atiende a la comunidad con desórdenes de coagulación
Tengo un inhibidor activo o alguien en mi familia
Tuve o alguien de mi familia un inhibidor, pero ya no está activo
Mujer con desorden de coagulación
Voluntario del Chapter de la Hemofilia de NY
Otros:
Required
Indica las edades de las personas que tienen un desorden de coagulación en tu casa (selecciona todas las opciones que correspondan):
0-6
7-12
13-18
18-24
25-39
40-60
Mayor de 60
Sexo de la persona que llena el formato
Femenino
Masculino
Otro
Clear selection
Identidad racial (categorías basadas en el censo de EE. UU.; Marca todas las que correspondan)
Blanco
Moreno o afroamericano
Hispano o latino
Indio americano o nativo de Alaska
Asiático
Nativo de Hawai u otra isla del Pacífico
Alguna otra raza
Qué idiomas hablas?
Your answer
Dónde resides habitualmente (marca todas las opciones que correspondan)?
New York City
Manhattan
Brooklyn
Queens
Bronx
Staten Island
Long Island (no en NYC)
Westchester County
Otra ciudad del estado de NY
New Jersey (Norte)
New Jersey (Centro)
Otra parte de New Jersey
Connecticut
Otro
Clear selection
Cuál fue tu ingreso familiar estimado en los últimos 12 meses? (Categorías basadas en el 80% de los ingresos medios del área de la ciudad de Nueva York para un hogar de 3 personas)
$81,920 o menos
$81,921 o más
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Qué tipo de desorden de coagulación tienes o tu familia? (selecciona todas las que correspondan)
Hemofilia A
Hemofilia B
Von Willebrand Disease (VWD)
Otro desorden de coagulación
Si tú o un miembro de tu familia tiene hemofilia, ¿cómo se clasifica la gravedad?
Ligera
Moderada
Severa
No aplica
No lo sé
Si tú o un miembro de su familia tiene Von Willebrand Disease, indica el tipo
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
No aplica
No lo sé
Has recibido atención para tu desorden de coagulación tú o alguien de tu familia en un Centro de tratamiento de hemofilia (HTC) en los últimos 12 meses?
Si
No
No aplica
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Cuál es el nombre de tu centro de tratamiento de hemofilia (HTC)?
Mount Sinai
Montefiore
LIJ
Weill Cornell
Mary Gooley
SUNY Upstate
Western New York BloodCare
Albany Medical Center
Newark Beth Israel
Children's Hospital of Philadelphia
St. Michael's Medical Center (Newark)
Robert Wood Johnson (New Brunswick)
Conneticut Children's
Yale HTC
No aplica
No lo sé
Otro
Clear selection
En los últimos 12 meses, ¿tú o alguien de tu familia se hizo su revisión anual en un Centro de tratamiento de hemofilia (HTC)?
Si
No
No aplica
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Si no fuiste a tu revisión anual a un Centro de tratamiento de hemofilia (HTC), explica el motivo.
Your answer
En los últimos 12 meses, ¿tú o algún miembro de tu familia visitó a un hematólogo que no era de tu Centro de Hemofilia (HTC) por tu desorden de coagulación?
Si
No
No aplica
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Con qué frecuencia al año tú o tu familia se reúnen en persona con su hematólogo?
Menos de una vez al año
1-2 veces al año
3-5 veces al año
6-10 veces al año
Más de 10 veces al año
No lo sé
Otro
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Si no te reuniste con tu hematólogo en persona, ¿estuviste en contacto de alguna otra forma, como por teléfono, correo electrónico o visita por video?
Si
No
No aplica
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