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2021年度静岡県摂食障害フォーラム（第2部ご家族向けセッションへ参加される方）
主催: 静岡県・静岡県摂食障害支援拠点病院（旧静岡県摂食障害治療支援センター）
お問い合わせ: tel 053-435-2295（浜松医科大学医学部附属病院精神科神経科内 静岡県摂食障害支援拠点病院）
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１．参加される方のお名前をご記入ください（複数での参加の場合は、全員分のお名前をご記入ください）。
*
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２．お住いの地域をご記入ください（例：静岡市）。
*
Your answer
３．参加される方全員の属性を教えてください。
*
当事者の父または、母
当事者のパートナー
当事者の祖父または、祖母
当事者の友人、同僚
Other:
Required
４．３でその他と回答された方は以下に内容をご記入ください。
Your answer
５．ご連絡先（電話番号）をご記入ください。（本講座に関するご連絡のみに使用致します。）
*
Your answer
６．ご連絡先（メールアドレス）をご記入ください。（本講座に関するご連絡のみに使用致します。）
*
Your answer
７．確認のため、もう一度ご連絡先（メールアドレス）をご記入ください。
*
Your answer
８．参加希望の日程を選択してください（複数の会場で参加したい場合は別途お申込みください）。
*
8月21日（土） 静岡パルシェ（静岡市）
9月25日（土） アクト研修交流センター（浜松市）
10月16日（土） プラサヴェルデ（沼津市）
９．当事者の方が摂食障害にかかってどのぐらいの期間になるか教えて下さい。
*
1年未満
1年以上5年未満
5年以上10年未満
10年以上15年未満
15年以上20年未満
20年以上
１０．当事者の方の現在の症状について教えて下さい。（複数回答可）
*
低体重
食事制限
過食
嘔吐、または下剤の乱用
過活動（長時間の運動等）
摂食障害以外の精神疾患の診断がついている
Required
１１．当事者の方の現在の通院状況を教えて下さい。
*
精神科や心療内科に通院中。
精神科や心療内科に入院中。
精神科などにはかかっていないが、小児科、内科、婦人科などで摂食障害のことを相談している。
過去には精神科や心療内科に通院していたが今はしていない。
家族のみ精神科や心療内科で相談している。
摂食障害の問題で医療機関にかかったことはない。
１２．この講座のことを、どのようにしてお知りになりましたか。
*
静岡県摂食障害支援拠点病院ホームページ
しずおか県民だより
広報しずおか
広報はままつ
病院でチラシを見た
Other:
Required
１３．１２の質問で「その他」とお答えされた方は、どのようにしてお知りになったか教えてください。
Your answer
１４．コメントまたはご質問
Your answer
回答の送信をもちまして、本講座へのお申し込みを完了と致します。お申込み頂き、ありがとうございます。
今後、COVID-19の影響等で予定に変更が生じた場合は、静岡県摂食障害支援拠点病院ホームページにてご案内差し上げます。大変お手数ですが、ご確認の程よろしくお願い申し上げます。
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