JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
令和6年能登半島地震の被害状況について
いただいた情報は、（公社）日本理学療法士協会、（公社） 新潟県作業療法士会、（一社）新潟県言語聴覚士会でも情報共有させて頂きます。お含みおき頂きますようお願いいたします。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
報告者 ご氏名（フルネーム）
*
Your answer
報告者 ご所属
*
Your answer
被災された会員名（フルネーム）
*
Your answer
被災された会員のご所属
*
Your answer
被災された方の電話番号（事務局から連絡させて頂く場合があります）
*
Your answer
被災された方のメールアドレス（事務局から連絡させて頂く場合があります）
*
Your answer
被災された方はどなたでしょうか （ご本人、配偶者、父母、祖父母、お子様、他） 。
*
Your answer
被災状況はいかがでしょうか（①健康状態、②住居、③勤務先等）。
*
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
