Campagna vaccinale personale docente e Ata non ancora vaccinato - ISTITUTO COMPRENSIVO "G. PASCOLI" VILLAPIANA
I sottoscritti docenti o personale Ata
DICHIARANO
di volersi  sottoporre alla   PRIMA o  SECONDA dose del vaccino anticovidSars-CoV-2.
A tal fine, forniscono i seguenti dati per come richiesti dall’ASP di Cosenza:
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nome e cognome *
Luogo e data di nascita *
Codice fiscale *
Residenza *
Numero di telefono cellulare *
Tipologia di personale (Ata o docente) *
Plesso di servizio *
Il/la sottoscritto/a ha in precedenza contratto il covid? (scrivere Si oppure No) *
Il/la sottoscritto/a ha già ricevuto la prima dose di vaccino? (scrivere Si oppure No) *
Se ha già ricevuto la prima dose di vaccino, scrivere data e numero di lotto *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms