確診者/快篩陽性通報表
本校"師或生"是確診者才需填報。
請務必留下慣用且正確的電子郵件信箱，填報結果將寄到此信箱，可以再修正。
通知單填寫若有疑問，敬請電話聯繫學務處。(主任721、衛生組724、護理師727)
若是老師確診，填寫完成後，有關課務問題，敬請主動聯繫教務處；有關請假問題，敬請主動聯繫人事室。
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Email *
通報者姓名 *
例如：○○○老師
通報者聯絡電話 *
建議填寫個人行動電話
被通報者班級＋座號+姓名 *
例如：學生確診請填 "二己3號○○○"，老師確診請填"○○○老師"
被通報者(監護人或照顧者)聯絡電話
建議填寫兩組聯絡電話，例如父0910xxxxxxx，母0919xxxxxx
通報類型 *
快篩陽性日期("有進行快篩及視訊看診且為陽性"才需填報) *
MM
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DD
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PCR採檢陽性日期("確診者"才需填報)
採檢陽性日期是指採檢的日期，不是收到結果的日期。
MM
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DD
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YYYY
確診者與班級同學最後接觸日 *
指被通報者到校上課與班級同學最後接觸日
MM
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DD
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YYYY
有無參加校內或校外活動
(校外)安親班、補習班、才藝班的名稱+電話
例如：聖○○美語補習班，2656xxxx
是否需要學校提供快篩試劑 *
確診者個案確診前2日內曾到校上課，與同班師生有接觸，請選"是"。
是否曾經確診 *
確診者如果是教職員工，請填出生年次。
請寫民國○○年
事件補充說明
請針對上述以外的其他事項，簡單以文字說明，以方便疫調。沒有的話，請填"無"。
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