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Formulario de
Ingresos Alternativos
Solicitud de Pase de Autobús Gratuito/Reducido 2023/2024
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* Indicates required question
Nombre del Alumno/a:
*
Your answer
Apellido del Alumno/a:
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Your answer
Fecha de Nacimiento:
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MM
/
DD
/
YYYY
Escuela:
*
Choose
Beechwood Elementary
Hermosa Elementary
Rolling Hills Elementary
Ladera Vista Jr. High
Parks Jr. High
Grado:
*
Choose
Jardin de Infantes
1o
2o
3ro
4to
5to
6to
7to
8vo
Número de Credencial del Alumno/a:
*
Your answer
Según el tamaño de su hogar, consulte la casilla correspondiente para ver si el ingreso mensual de su hogar está dentro del rango que se muestra para las categorías 1, 2 o 3. (DEBE COINCIDIR CON EL FORMULARIO AIR)
Si el tamaño del hogar es mayor a 8, indique el tamaño del hogar y el ingreso mensual total:
Tamaño del hogar:
*
Choose
1
2
3
4
5
6
7
8
Ingreso total mensual del hogar (DEBE COINCIDIR CON EL FORMULARIO AIR):
*
Your answer
Certifico (prometo) que la información proporcionada en este formulario es verdadera y que incluí todos los ingresos. Entiendo que la escuela puede recibir fondos estatales y federales según la información que proporcione.
*
Choose
Sí
No
Nombre del miembro adulto del hogar que completa el formulario:
*
Your answer
Firma (Electrónica):
*
Your answer
Fecha:
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MM
/
DD
/
YYYY
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