Registro de estudiantes universitarios para recibir atención psicológica
Con el Proyecto SALUD MENTAL PARA UNIVERSITARIOS MODALIDAD VIRTUAL, se pretende asistir, procurar y mantener la salud mental de los estudiantes de educación superior.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nombre Completo del Estudiante *
Sexo *
Fecha de nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Lugar de nacimiento *
Estado Civil *
Required
Domicilio *
Número de teléfono móvil *
Institución Educativa donde estudia *
Required
Numero de Control Escolar (matrícula) *
 Carrera *
Año,semestre o cuatrimestre que cursa *
Explique brevemente el motivo de la consulta: ¿Cual es la situación por las que ha decidido iniciar psicoterapias? *
Marque una casilla donde usted considere que requiere terapia *
Required
Señala el tipo de dispositivo electrónico, para llevar a cabo la sesión virtual  psicológica *
Aviso de privacidad (los datos personales y datos sensibles así como la información recopilada será exclusivamente para la finalidad de este proyecto) *
Selecciona el horario en que te gustaría recibir la atención *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Secretaría de educación y deporte Gobierno del estado de Chihuahua. Report Abuse